新的腦血管病治療方法不斷涌現(xiàn)，這一方面給臨床提供了更多的治療方法，另一方面眾多的選擇也給臨床醫(yī)生帶來(lái)一些困惑。 不同文獻(xiàn)對(duì)同一種診斷方法的評(píng)價(jià)褒貶不一，不同的研究對(duì)同一種治療所得出的結(jié)論大相徑庭。面對(duì)一個(gè)具體病人，臨床醫(yī)生應(yīng)該如何作出正確的選擇？臨床實(shí)踐的不規(guī)范可能導(dǎo)致真正有效療法沒(méi)有及時(shí)推廣，而無(wú)效療法卻廣泛使用的狀況。 如何選擇合適的治療方法已成為目前全世界面臨的共同問(wèn)題。
自2O世紀(jì)8O年代中期以來(lái)，人們逐漸認(rèn)識(shí)到制定臨床實(shí)踐指南是規(guī)范臨床實(shí)踐、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效措施之一。為此，許多國(guó)家和組織已經(jīng)著手關(guān)于腦血管病治療標(biāo)準(zhǔn)化的建議工作，先后出版了一系列腦血管病實(shí)施指南 (practice guideline) 。其中較有影響的是WHO1989年制定的卒中預(yù)防、診斷和治療建議， 1994年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)出版的腦血管病治療指南，2OOO年英國(guó)出版的國(guó)家腦血管病指南以及 2001 年的歐洲卒中治療建議。最新的三個(gè)指南分別是2003年美國(guó)卒中協(xié)會(huì)提出的《缺血性腦卒中患者的早期處理指南》、 2004年日本的《腦卒中治療指導(dǎo)原則》以及最近出臺(tái)的由我國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)組織全國(guó)有關(guān)專家編寫的《中國(guó)腦血病病防治指南》。本文重點(diǎn)解讀這三個(gè)最新的腦卒中指南中關(guān)于腦卒中治療的一些建議。
1 腦卒中的一般支持治療和并發(fā)癥的治療
1.1 氣道、通氣支持和給氧
對(duì)輕到中度的腦卒中患者，無(wú)明顯低氧血癥的，通常不推薦常規(guī)給氧。推薦給低氧患者給氧。在意識(shí)水平下降或有氣道受累的急性卒中患者的治療中推薦進(jìn)行氣道支持和輔助通氣 。
是否所有腦卒中病人都該吸氧、所有高血壓都需馬上降壓？
1.2 血壓
除了高血壓腦病、 蛛網(wǎng)膜下腔出血、 主動(dòng)脈夾層分離、 心力衰竭、腎功能衰竭等情況外，大多數(shù)情況下 ，除非收縮壓 >220mmHg 或 [ 舒張壓 >120mmHg （中國(guó)、美國(guó)）、平均血壓>130mmHg（日本）]，否則就應(yīng)拒絕降壓治療。如有治療指征，降壓治療也應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。降壓治療應(yīng)首選那些作用持續(xù)時(shí)間短和對(duì)腦血管影響小的藥物（C 級(jí)）。因?yàn)橛行┗颊唠S著血壓的快速下降會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，因此應(yīng)避免舌下含服硝苯吡啶和其他能導(dǎo)致血壓迅速下降的降壓藥 。
對(duì)于準(zhǔn)備進(jìn)行溶栓治療者，在給予rtPA前直至應(yīng)用后的24h，謹(jǐn)慎管理血壓是至關(guān)重要的，因?yàn)檠獕哼^(guò)高會(huì)引起腦實(shí)質(zhì)出血。如果治療時(shí)收縮壓仍>185mmHg或舒張壓仍 >[110mmHg（美國(guó)），105mmHg（日本）]， 則要降壓后再行溶栓治療。
在急性缺血性卒中患者中，持續(xù)性低血壓非常罕見(jiàn)，其原因包括主動(dòng)脈夾層分離、血容量不足和繼發(fā)于心肌缺血或心律失常的心輸出量減少。在卒中后最初幾小時(shí)內(nèi)，應(yīng)優(yōu)先糾正血容量不足和使心輸出量達(dá)到理想目標(biāo)。治療措施包括輸注生理鹽水補(bǔ)充血容量和糾正心律失常，例如快速心房顫動(dòng)應(yīng)減慢心室反應(yīng)。如果這些措施無(wú)效，可應(yīng)用血管加壓藥。
1.3 血糖
由于低血糖能引起容易與卒中混淆的局灶性神經(jīng)體征，而且嚴(yán)重低血糖本身也可引起腦損傷，因此快速測(cè)量血糖濃度和糾正低血糖非常重要。糖尿病是缺血性血管病的重要危險(xiǎn)因素。糖尿病患者的卒中嚴(yán)重程度會(huì)增加，故應(yīng)控制高血糖，中國(guó)指南中建議急性卒中患者有血糖增高時(shí)應(yīng)使用胰島素將血糖控制在8.3mmol/L 以下。
1.4 腦水腫的治療
推薦在因顱內(nèi)壓增高而病情惡化，包括腦疝綜合征的患者中采用滲透療法 。沒(méi)有確切的根據(jù)證明甘露醇和對(duì)腦血管病急性期有效。 外科干預(yù)，包括腦脊液引流可用于治療腦積水引起的顱內(nèi)壓增高。推薦對(duì)大面積小腦梗死導(dǎo)致腦干受壓和腦積水的患者進(jìn)行手術(shù)減壓和切除術(shù)。對(duì)于大面積大腦半球梗死患者，外科減壓和切除術(shù)可挽救生命，但存活者會(huì)遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。
1.5 感染
腦卒中的常見(jiàn)急性期并發(fā)癥有呼吸道感染、泌尿系感染等，一旦有并發(fā)癥，不僅死亡率高而且功能恢復(fù)差，因此應(yīng)積極預(yù)防和治療合并癥。
1.6 消化道出血
高齡和重癥腦卒中患者易合并消化道出血，推薦預(yù)防性的靜脈給予抗?jié)兯帲℉2受體拮抗藥）。
1.7 發(fā)熱
腦卒中急性期體溫升高時(shí)，推薦使用解熱藥降溫。關(guān)于低溫療法，至今尚無(wú)證據(jù)證明有效。
1.8 癲癇
中國(guó)指南 對(duì)于有癇性發(fā)作危險(xiǎn)性的腦卒中患者不推薦使用預(yù)防性抗癇治療。對(duì)于腦卒中急性期的癇性發(fā)作可用抗痙治療，孤立出現(xiàn)的一次癇性發(fā)作或急性期的癇性發(fā)作控制后，可以不繼續(xù)長(zhǎng)期服用抗痙藥；若出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，可按癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療原則進(jìn)行處置；腦卒中發(fā)生 2 ～ 3 個(gè)月后再次發(fā)生癇性發(fā)作則應(yīng)按癲癇的常規(guī)治療方法進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療。
日本指南 認(rèn)為癲癇是與急性期死亡有關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有頂枕葉皮質(zhì)大面積出血性梗塞的高齡患者，也可以預(yù)防性治療數(shù)日。腦卒中 14 天以后發(fā)生的癲癇，反復(fù)發(fā)作的可能性高，將來(lái)有可能成為癥狀性癲癇，推薦持續(xù)治療。
美國(guó)指南 指出還沒(méi)有預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥的效果的資料�？贵@厥藥治療卒中后癲患者的療效的資料也非常少。
1.9 營(yíng)養(yǎng)及吞咽困難
由于卒中后通常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良而影響患者的恢復(fù)，因此營(yíng)養(yǎng)支持非常重要。急性期過(guò)后，營(yíng)養(yǎng)不良者推薦補(bǔ)充充分的熱量和蛋白質(zhì)。一些證據(jù)表明，營(yíng)養(yǎng)支持可改善卒中后的轉(zhuǎn)歸，但還沒(méi)有進(jìn)行過(guò)確定性的試驗(yàn)。許多患者由于存在吞咽障礙或神志不清而不能經(jīng)口進(jìn)食，通常需要靜脈輸液。
吞咽障礙與病死率增高有關(guān)。還應(yīng)該警惕嘔吐反射異常、缺乏自主性咳嗽、發(fā)音困難或腦神經(jīng)麻痹帶來(lái)的危險(xiǎn)。在患者進(jìn)食或飲水前對(duì)吞咽功能進(jìn)行評(píng)估非常重要。吞咽后濕羅音、口唇閉合不全或 NIHSS 評(píng)分較高也是存在誤吸危險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。嘔吐反射的存在并不能說(shuō)明沒(méi)有誤吸的危險(xiǎn)。在床旁進(jìn)行飲水吞咽試驗(yàn)是一種有效的篩查方法，如有必要后可進(jìn)行透視下改良吞鋇檢查。必要時(shí)，可放置鼻胃管或鼻十二指腸管來(lái)提供食飼和給藥。很少有必要進(jìn)行靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。
1.10 頭痛
由腦卒中引起的頭痛多數(shù)可在短期內(nèi)消失，但是頭痛嚴(yán)重時(shí)，也可以使用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。
