急性腎梗塞是一種少見(jiàn)病，在動(dòng)脈粥樣硬化、脫水、腎臟疾病、主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈疾病、心血管疾?。ㄈ绶款潱┮约把ㄋㄈ约膊〔∪酥械陌l(fā)病率較高，好發(fā)于50~70歲，男性較多見(jiàn)。急性腎梗塞的典型表現(xiàn)為持續(xù)性腰腹部疼痛伴惡心、嘔吐和發(fā)熱，但這些癥狀也見(jiàn)于腎絞痛、腎盂腎炎以及腎外疾病中，如急性腸系膜缺血、膽道疾病、心肌缺血或梗塞。由于其少見(jiàn)且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常常延誤診斷甚至誤診。

急性腎梗塞癥狀缺乏特異性，腰痛最常見(jiàn)，其次是腹痛、發(fā)熱和惡心嘔吐。92%的患者有腎區(qū)叩擊痛，67%有腹部壓痛，少數(shù)病人沒(méi)有疼痛。發(fā)病后一周內(nèi)血壓升高是其特點(diǎn)，高血壓常持續(xù)2~3周，腎素釋放增加在血壓升高中起重要作用，腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑常有效。

腎動(dòng)脈造影為診斷金標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏敏感度和特異度。尿液檢查59%~80%的患者有蛋白尿，50%有鏡下血尿，50%~100%有血白細(xì)胞輕度升高。血清LDH是最敏感的標(biāo)記物，幾乎見(jiàn)于所有病人。上尿路結(jié)石常有急性腰腹部疼痛，一般沒(méi)有血清LDH升高。如果有持續(xù)性腰腹部疼痛但缺乏上尿路結(jié)石證據(jù)，應(yīng)進(jìn)行血清LDH檢查，以除外急性腎梗塞。但血清LDH升高也見(jiàn)于其他疾病，如急性心肌梗死、溶血、腫瘤和缺血性腸病，需要加以鑒別。急性腎梗塞病人血清ALT、AST以及ALP也可以升高，這有助于診斷。

急性腎梗塞可以通過(guò)腎動(dòng)脈造影、多普勒超聲、增強(qiáng)CT、CT/MRI血管造影、腎臟核素掃描輔助診斷。腎動(dòng)脈造影如果出現(xiàn)腎動(dòng)脈閉塞或充盈缺損就可以診斷腎梗塞，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。多普勒超聲能夠發(fā)現(xiàn)腎梗塞，但敏感度低，不能確診。但可以發(fā)現(xiàn)其他疾病，如尿路結(jié)石，是一種常用的檢查方法。

增強(qiáng)CT和CT動(dòng)脈造影是首選的診斷方法。典型表現(xiàn)是腎實(shí)質(zhì)外周區(qū)中存在楔形密度減低區(qū)，無(wú)增強(qiáng)效應(yīng)。其次為皮質(zhì)邊緣征、腎臟周?chē)M織變形伴腎周筋膜增厚以及尿液中沒(méi)有造影劑排泄。皮質(zhì)邊緣征是由皮質(zhì)側(cè)支血管供血的有功能的腎單位顯影并包圍無(wú)功能的腎組織而形成的影像。還有梗塞區(qū)延遲增強(qiáng)現(xiàn)象，是增強(qiáng)劑從缺血破壞的腎小球外滲造成的。

平掃CT是腎絞痛首選的檢查方法，幾乎能發(fā)現(xiàn)所有結(jié)石，但不易發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。對(duì)于具有類似腎絞痛表現(xiàn)的病人，如果平掃CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石，就應(yīng)該進(jìn)行增強(qiáng)掃描排除急性腎梗塞。

急性腎梗塞宜保守治療

急性腎梗塞一般采用保守治療，包括溶栓和抗凝療法，但只在腎缺血開(kāi)始后12小時(shí)之內(nèi)才適合溶栓療法。采用鏈激酶、尿激酶和組織纖溶酶原激活物進(jìn)行局部溶栓可以有效溶解堵塞的血凝塊，療效取決于發(fā)病到治療的時(shí)間間隔，血管再通后只有30%~40%的病例能恢復(fù)腎臟功能。一般情況下，由于診斷延遲，常用抗凝治療。早期抗凝治療對(duì)腎功能恢復(fù)有利，可以應(yīng)用肝素、華法令和阿司匹林。血肌酐和腎臟核素掃描可以判斷急性腎梗塞的嚴(yán)重程度、治療效果和預(yù)后。對(duì)于基礎(chǔ)腎臟功能正常且梗塞范圍有限的病人，即使病腎血流量明顯下降，但由于未受累的腎臟代償，血肌酐也能處于正常水平或只輕度增高，不能真實(shí)反映病腎的功能。核素掃描可以顯示單個(gè)腎臟的功能變化，代表受累腎臟的組織活力，應(yīng)作為判定治療效果的一個(gè)重要方法。

病例回放 男性，42歲，陰莖折斷傷術(shù)后5天，突發(fā)左側(cè)腰和腹部疼痛，疼痛劇烈且持續(xù)，無(wú)放散，血壓180/110mmHg。左下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛和肌緊張，左腎區(qū)叩痛陽(yáng)性。尿常規(guī)：RBC 20/HP，腹部平片和超聲檢查未見(jiàn)異常。考慮為左腎絞痛，給予10mg山莨菪堿和100mg度冷丁后疼痛不緩解。全腹CT平掃未見(jiàn)尿路結(jié)石影像，注射增強(qiáng)劑后于左腎動(dòng)脈起始段內(nèi)見(jiàn)血栓，左腎明顯缺血，診斷為急性左腎梗塞，予以左腎動(dòng)脈插管溶栓治療后治愈。（轉(zhuǎn)）