下肢深靜脈血栓是血管外科的常見病。深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙，如未及時治療，急性期可并發(fā)肺栓塞，后期則因血栓形成后綜合征，影響生活工作能力。DVT發(fā)病率高，是常見病，隨著人們生活水平的提高，飲食結構的改變及血管疾病檢測技術的進步，DVT的發(fā)病率逐年上升。已成為威脅生命及影響生活質量的重要疾病。

深靜脈血栓的原因比較復雜，早在1856年德國病理學家Virchow就總結為三大因素：包括高凝狀態(tài)、靜脈淤滯和血管損傷。臨床中有一類人容易發(fā)生DVT，即孕產(chǎn)期婦女，這主要與孕產(chǎn)期婦女與以上三大因素增強有關。產(chǎn)婦生完小孩后，處理起DVT相對仍在妊娠期的孕婦來說會單純一些，因為在治療方案的選擇上要考慮到胎兒的安全問題，而且DVT的治療時間比較長，特別對于早期妊娠的孕婦而言，漫長的孕期增加很多不可預知的風險。

今天上午，病房又從產(chǎn)科轉來一位孕21周合并左下肢深靜脈血栓形成的孕婦，姓梁，27歲，左下肢腫脹非常嚴重，家屬很緊張，一直追問醫(yī)生怎么辦。家屬的緊張是可以理解的，畢竟這事關兩個生命和幾家子的幸福。這不禁讓我想起一年前類似的病例來。

當時病房前后轉來兩個DVT孕婦，一個從外院轉來，姓李，我們就稱她小李，一個從本院產(chǎn)科轉來，姓劉，我們就稱她小劉。小李33歲，孕18周，湛江人，目前和丈夫在廣州做事，已經(jīng)有一個女孩，7歲了，因為是農(nóng)村戶口，還有一個生育指標，這些年一直想再生一個，這次好不容易懷上了，卻并發(fā)的DVT，左下肢腫脹嚴重。小劉32歲，孕15周，廣州人，結婚7年，這次懷孕之前已經(jīng)有兩次的流產(chǎn)病史，夫妻兩為了生育小孩的事，這些年跑遍廣州各大醫(yī)院的婦產(chǎn)科，這次目前胎兒情況還好，但卻并發(fā)DVT，也是左下肢腫脹。小李和小劉該怎么辦呢？

DVT的治療有抗凝、溶栓、手術取栓、對癥處理等方法，但妊娠DVT的治療既要考慮孕婦的安全，又要保住胎兒，因此與普通病人不同。根據(jù)美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）指南，妊娠DVT的主要治療原則是抗凝。目前臨床中常用的抗凝藥有肝素、低分子肝素、華法林、利伐沙班等抗凝藥。肝素和低分子肝素不通過胎盤，無胎兒致畸作用，華法林可通過胎盤，有致畸作用，孕期不提倡用，利伐沙班在孕期禁用。雖然肝素和低分子肝素可用于妊娠DVT，但仍然存在出血的風險，尤其是肝素，要不斷抽血監(jiān)測凝血功能，而低分子肝素則作為首選，但治療時間較長，整個孕期都需抗凝，費用也高。此外，雖然現(xiàn)有資料表明低分子肝素相對安全，但在漫長的孕期里也存在諸多不便和風險，因此在確定治療方案前，首先明確胎兒保還是不保。

起初，小李和小劉及其家屬都想保住胎兒，這是可以理解的，但經(jīng)過講解治療的方案和風險后，小李的丈夫開始猶豫，小李家經(jīng)濟不是很好，兩個人在廣州做事，女兒還在老家，準備讀小學，他反復問：選擇低分子抗凝的治療方案，是不是一定能保證胎兒安全至出生？因為每個月的花費不少，對他們也是比較大的壓力，因此期望值高，也是可以理解。做為主管醫(yī)生，只能從現(xiàn)有的循證醫(yī)學依據(jù)和個人的經(jīng)驗出發(fā)，告訴他應該是比較安全的，而且機會較大，但真不敢保證啊，萬一人財兩空，那對他們家得是多大的打擊。小李家經(jīng)過反反復復的商量，最后決定不保胎兒。當天晚上，我值班夜查房時，看到小李側伏在枕頭上，出聲痛哭，只能輕輕安慰，實在不忍過問太多，跟著查房的實習生，是個女孩子，陪著淚流滿面。

小劉夫婦聽了治療方案后，可能經(jīng)歷了前面兩次懷孕兩次流產(chǎn)的悲喜交替，很是坦然，沒有一絲的猶豫，全家都堅持要保胎。慎重起見，在確定低分子肝素抗凝的方案后，再一次告訴她存在的風險、費用，身上要挨很多針，甚至自己要學會打針，因為不可能整個孕期都住在醫(yī)院，小劉聽后仍然很淡定，說出令我至今印象深刻的一句話：“哪怕我千瘡百孔，我也要博一下”。

小李轉產(chǎn)科引產(chǎn)后，改用華法林口服抗凝，在門診根據(jù)凝血功能調(diào)節(jié)劑量，抗凝3個月后停用，下肢的癥狀基本消失，后來再也沒過來復查。那晚流淚的女實習生，轉完科碰到我還問起這個病人現(xiàn)在怎么樣了，我說腿好了，心里想，但愿上蒼再給小李一次機會，突然回頭問那女同學：“那是你第一次為病人流淚么？”

有一天，接到產(chǎn)科張主任的電話，說有個會診，會診單夾在病例里，是我以前的病人，應該有印象的。我到產(chǎn)科病房，一進門，就聽到有人向我打招呼，是小劉，旁邊的BB床上是她的寶寶，很漂亮，小劉看著BB，那一面幸福、自豪的樣子讓人難忘。會診是關于抗凝藥的過渡。張主任說，這個病人真不容易，她丈夫不敢給她注射低分子肝素，都是她自己打針，現(xiàn)在整個肚皮硬邦邦的，摸上去凹凸不平的，我說是啊，她現(xiàn)在終于苦盡甘來了。張主任聊起感覺此類病人多起來，還說老麻煩你們過來會診之類的話，我笑著說，要謝謝你，這是本年度我收到最愉快的一張會診單啊。

紀錄頻道中看到鳥類反芻喂養(yǎng)幼鳥、哺乳動物舔犢情深的鏡頭，總讓人感動，是的，天生自發(fā)的的母愛讓每個物種生生不息。人類即便有《自私的基因》的解說，自覺的選擇，往往與大自然其他物種的天性相似。但有時生活艱辛不易，你可以體會，不能替代，選擇沒有對錯，有時選擇甚至不是你一個人的選擇。

“縱使我千瘡百孔”，明天，小梁該怎么辦呢？

作者簡介

張智輝，男，臨床醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導師。博士畢業(yè)于中山大學，曾赴美國、日本等國學習交流先進治療經(jīng)驗，曾獲首屆廣東省杰出青年醫(yī)學人才，入選廣東省第六排“千百十工程”人才培養(yǎng)對象，現(xiàn)為中華醫(yī)學會會員。

擅長下腔靜脈血栓、下肢靜脈曲張、血管瘤、主動脈夾層、腹主動脈瘤、動脈硬化閉塞癥、糖尿病足、脈管瘤等，開展人工血管與自體血管動靜脈內(nèi)瘺術建立血液透析通道。

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