該指南由ESC和EACTS聯(lián)合推出，提示心臟內(nèi)外科合作的進(jìn)一步增強(qiáng)有助于指南更全面、迅速地實(shí)施和推廣。首先，要通過(guò)臨床檢查來(lái)確診和評(píng)估瓣膜性心臟病的嚴(yán)重程度。其次，心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖、多普勒組織影像、冠脈造影術(shù)等影像學(xué)技術(shù)可評(píng)估病情程度和判斷預(yù)后。

　　首次在歐洲指南中推薦AS行TAVR 對(duì)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高的主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)患者，可行TAVR。TAVR應(yīng)在有心臟外科手術(shù)支持的醫(yī)院開(kāi)展。研究推薦TAVR適用于經(jīng)“心臟團(tuán)隊(duì)”評(píng)估，傳統(tǒng)外科手術(shù)無(wú)法完成的重度癥狀性AS。

　　首次提出二尖瓣反流經(jīng)皮介入治療適應(yīng)證 經(jīng)皮二尖瓣鉗夾手術(shù)可選擇無(wú)法耐受外科手術(shù)、預(yù)期壽命超過(guò)1年，有癥狀的重度二尖瓣反流的患者，需超聲心動(dòng)圖嚴(yán)格篩選。經(jīng)皮介入治療手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，并能在短期內(nèi)改善左室功能，但需要有更多病例數(shù)和長(zhǎng)期隨訪隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。

　　二尖瓣狹窄首選瓣膜成形術(shù)利大于弊 二尖瓣瓣膜面積小于1.5 cm2，瓣膜條件尚可者可行經(jīng)皮二尖瓣成形術(shù)。輕-中度鈣化或者瓣下結(jié)構(gòu)不好的年輕患者可選擇經(jīng)皮二尖瓣成形術(shù)，延緩行瓣膜置換術(shù)。中度二尖瓣反流的年輕患者可行開(kāi)放式二尖瓣成形術(shù)。

　　重度三尖瓣反流瓣膜成形術(shù)優(yōu)于瓣膜替換術(shù) 中重度原發(fā)性三尖瓣反流且有癥狀，輕中度繼發(fā)性的三尖瓣反流，伴有明顯瓣環(huán)擴(kuò)張的患者可考慮行三尖瓣手術(shù)。若技術(shù)允許，瓣膜修復(fù)優(yōu)于瓣膜置換，盡早手術(shù)可避免不可逆的右心室功能障礙。

　　三尖瓣狹窄生物瓣膜置換優(yōu)于機(jī)械瓣膜置換 正常心率下平均階差大于5 mmHg即為有臨床意義的三尖瓣狹窄。機(jī)械瓣膜易造成血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)，而生物瓣膜的長(zhǎng)期耐久性較好，晚期血栓發(fā)生率低。

　　心衰標(biāo)準(zhǔn)或常規(guī)藥物治療包括利尿劑、ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑和β受體阻滯劑，新型藥物也在不斷探索中。2012年ESC《急性和慢性心力衰竭的診斷和治療指南》(簡(jiǎn)稱指南)中，有些新型抗心衰藥物得到指南推薦;有些正在積累更多證據(jù);有些藥物經(jīng)臨床證實(shí)，未獲指南推薦。

　　已獲指南推薦的藥物

　　血管擴(kuò)張劑奈西立肽可擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈從而降低前、后負(fù)荷，增加心輸出量;同時(shí)促進(jìn)鈉排泄，有利尿作用;抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變的惡性循環(huán)。指南建議急性心衰常規(guī)治療基礎(chǔ)上可聯(lián)合奈西立肽。鈣增敏劑左西孟旦在改善心功能，增強(qiáng)心肌收縮力同時(shí)不增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度、心率和心肌氧耗，對(duì)心肌氧供需失衡而需要正性肌力藥物支持的患者有益。選擇性If通道抑制劑伊伐布雷定通過(guò)與竇房結(jié)If通道蛋白結(jié)合減慢電沖動(dòng)發(fā)放頻率從而降低心率。SHIFT研究首次證實(shí)伊伐布雷定組加強(qiáng)心率控制可使心衰患者獲益，因此獲指南推薦。

　　未被指南推薦的新藥或標(biāo)志物

　　選擇性腎素抑制劑阿利吉侖在心衰治療中是否有類似ACEI或ARB的作用，目前仍缺乏證據(jù)，指南并不推薦其作為ACEI/ARB的替代物。新的內(nèi)皮素受體拮抗劑Tezosentan的早期小樣本臨床試驗(yàn)顯示其對(duì)心衰患者有明顯的血液動(dòng)力學(xué)益處;VERITAS研究則顯示其并不能改善此類患者的癥狀和預(yù)后。目前歐美及我國(guó)心衰指南尚未確立該藥應(yīng)用地位。在充血性心衰患者的心肌中，松弛素可持續(xù)高表達(dá)，循環(huán)松弛素水平與心功能障礙嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。RELAX-AHF研究顯示在急性心衰治療中，與安慰劑組相比，松弛素可緩解呼吸困難，改善其他臨床轉(zhuǎn)歸，但對(duì)再次住院無(wú)影響。

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