劉雙信 教授

廣東省人民醫(yī)院血液凈化中心主任

主任醫(yī)師

據(jù)權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》統(tǒng)計(jì)，中國有1億多名慢性腎病患者，50多萬名重度腎病患者依賴透析生存，其中90%患者忍受著重度腎病并發(fā)癥——繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）帶來的痛苦。

SHPT帶來了哪些痛苦？

SHPT出現(xiàn)的時(shí)間、程度和轉(zhuǎn)變有很大的個(gè)體差異性，因此相關(guān)的不良影響也有許多種：

對骨骼的損害：如骨痛，骨質(zhì)疏松甚至骨折等。

血管鈣化：可導(dǎo)致瓣膜反流、心肌肥厚、心絞痛甚至急性心肌梗塞、腦梗塞、肢體活動障礙、下肢疼痛、缺血壞死等。這些都大大增加血透患者的心血管事件發(fā)生率。

其他部位的異位鈣化：如皮膚、軟組織鈣化點(diǎn)，可能出現(xiàn)疼痛、潰瘍，甚至大的鈣化結(jié)節(jié)。

其他損害：包括貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害及免疫異常等，最終導(dǎo)致血透患者透析壽命縮短。

小結(jié)：SHPT可能出現(xiàn)骨質(zhì)改變、血管鈣化及其他異位鈣化、貧血等，對血透患者產(chǎn)生深遠(yuǎn)的不良影響，與預(yù)后直接相關(guān)。

哪些指標(biāo)能預(yù)測SHPT的出現(xiàn)？

建議血透患者定期評估血鈣、血磷、甲狀旁腺激素（PTH）、堿性磷酸酶等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，以判斷是否出現(xiàn)了SHPT。

甲狀旁腺激素（PTH）

一般認(rèn)為，當(dāng)PTH高于300pg/ml時(shí)提示SHPT。但這個(gè)數(shù)值并非絕對，還需要結(jié)合患者的其他癥狀及指標(biāo)。

PTH過低也同樣會對血透患者產(chǎn)生不良影響，目前可簡單認(rèn)為其水平維持在150-300pg/ml為佳。

血磷（P）

對于血透人群來說，血磷>1.78mmol/L即提示高磷血癥。

研究提示，在1.78mmol/L的基礎(chǔ)上，血磷水平每升高0.32mmol/L，其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%，且大部分源于心血管事件的發(fā)生。需要注意的是血磷降得太低（<1.13mmol/L），也可能引起營養(yǎng)不良等。

因此，綜合來看，建議血磷維持在1.13-1.78mmol/L即可。

血鈣（Ca）

當(dāng)血透患者血鈣低于2.10mmol/L可認(rèn)為發(fā)生了低鈣血癥。長期的低鈣血癥不僅會增加SHPT的發(fā)生，而且會增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。

同樣，治療過度引起的高鈣血癥（>2.50mmol/L），反而會增加血管鈣化。因此，建議治療后的血校正鈣維持在2.10-2.50mmol/L。

更多措施

1、當(dāng)出現(xiàn)長期、藥物難以控制的PTH升高，可進(jìn)行甲狀旁腺B超、ECT評估是否有甲狀旁腺組織增生或腺瘤形成

2、對懷疑異位鈣化的部位進(jìn)行X線平片或CT檢查，如胸片、腹平片、冠脈CT等，可評估各部位血管及軟組織鈣化的情況

3、心臟彩超有助于評估心臟瓣膜鈣化心臟大小、心臟收縮及舒張功能等

小結(jié)：不管是否合并SHPT，都建議定期監(jiān)測血鈣、血磷、甲狀旁腺素水平，并維持在適當(dāng)水平。