郝麗榮 教授

哈醫(yī)大附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)二科，血透中心主任

主任醫(yī)師， 博士研究生導(dǎo)師

慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）：是由于慢性腎臟病導(dǎo)致的礦物質(zhì)及骨代謝異常綜合征，臨床上出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)：

鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常；

骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨量、骨線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度異常；

血管或其它軟組織鈣化。

首先讓我們了解下，慢性腎臟病中，PTH、鈣、磷指標(biāo)異常會(huì)帶來(lái)哪些危害：

一項(xiàng)大型薈萃顯示，CKD患者血清磷升高（>1.78mmol/L）會(huì)導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。血清磷水平每增加1mg/dl，其全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10%；Vit D水平缺乏顯著增加非透析CKD患者全因死亡及心血管死亡率；甲狀旁腺激素（PTH）升高的透析患者與未合并SHPT的患者相比較，總醫(yī)療成本增加了3.2倍；死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了2.3倍。

多么可怕的數(shù)字！由此可見(jiàn)，慢性腎臟病治療過(guò)程中，PTH、鈣、磷各指標(biāo)的控制是多么重要。那么，我們又該怎么做呢？那就是，調(diào)節(jié)PTH（甲狀旁腺激素），降磷穩(wěn)鈣。

調(diào)節(jié)PTH是重點(diǎn)

CKD5D期患者控制PTH 150~300pg/ml，當(dāng)PTH進(jìn)行性上升時(shí)即應(yīng)啟動(dòng)干預(yù)。PTH正常值參考如下：

慢性腎臟病 甲狀旁腺激素

3期 35-70pg/ml

4期 70-110pg/ml

5期、5D期 150-300pg/ml

對(duì)于CKD 5D期患者，K/DOQI指南將PTH作為腎性骨病的預(yù)測(cè)指標(biāo)，將PTH目標(biāo)值確定為150~300pg/ml。PTH水平與CKD5D期患者骨組織學(xué)改變、全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)、血管鈣化、營(yíng)養(yǎng)狀況等指標(biāo)相關(guān)。

CKD 3-5期非透析患者，建議如果PTH水平超過(guò)正常上限，首先評(píng)估是否存在高磷血癥、低鈣血癥和維生素D缺乏。低血鈣和維生素D缺乏的基礎(chǔ)上，如果PTH進(jìn)行性升高并持續(xù)高于正常值上限，建議使用活性維生素D或其類(lèi)似物治療，同時(shí)積極控制可調(diào)節(jié)因素如高血磷。

CKD 5D期患者，如果PTH水平超過(guò)目標(biāo)值，建議使用靜脈活性維生素D或選擇性VDRA治療。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)PTH水平，及時(shí)調(diào)整活性維生素D或選擇性VDRA劑量。

降磷穩(wěn)鈣是關(guān)鍵

口服含鈣的磷結(jié)合劑是當(dāng)前普遍的選擇，其治療目的主要是降磷，較少應(yīng)用其補(bǔ)鈣作用。最常用的兩類(lèi)制劑為碳酸鈣與醋酸鈣，碳酸鈣改善代謝性酸中毒的作用好些，醋酸鈣對(duì)磷的結(jié)合略優(yōu)。為了預(yù)防鈣負(fù)荷超標(biāo)，要求每天元素鈣總量不應(yīng)超過(guò)2g，分為2 或3次服用。另外，需關(guān)注PTH的達(dá)標(biāo)，從而從內(nèi)協(xié)同控制骨磷釋放，更好地降磷。

血清校正鈣>2.5mmol/L時(shí)，降磷治療建議使用非含鈣磷結(jié)合劑。血鈣<2.5mmol/L時(shí)，給予足量含鈣磷結(jié)合劑后（鈣元素量1500mg），血磷仍高于目標(biāo)值，建議根據(jù)血鈣水平加用或換用非含鈣磷結(jié)合劑。

看了以上講解，大家是否意識(shí)到慢性腎臟病中PTH、鈣、磷各指標(biāo)調(diào)節(jié)的重要性了呢？