（張凌）

心血管疾病在慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者中非常普遍，是導(dǎo)致患者殘疾和死亡的主要原因。近年研究提示，CKD患者的骨及礦物質(zhì)代謝紊亂可能通過(guò)血管鈣化的機(jī)制導(dǎo)致心血管疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，新加入透析的患者血管鈣化發(fā)生率高達(dá)65%！

慢性腎臟病（CKD）的心血管鈣化不同于骨關(guān)節(jié)及軟組織的轉(zhuǎn)移性鈣化，一旦形成則難以逆轉(zhuǎn)，因此此類(lèi)心血管鈣化的預(yù)防尤為重要。

臨床上防治心血管鈣化的方式除了要預(yù)防傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素外，還要重視限制高磷飲食、充分透析。目前認(rèn)為有助于逆轉(zhuǎn)心血管鈣化的方式有以下幾種：

1、選擇性維生素D受體激動(dòng)劑：

選擇性維生素D受體激動(dòng)劑（selective vitaminD receptor agonists， sVDRA），帕立骨化醇是選擇性VDRA，而骨化三醇是非選擇性VDRA。帕立骨化醇選擇性上調(diào)甲狀旁腺內(nèi)的VDR表達(dá)，而不增加腸道內(nèi)的VDR表達(dá)，對(duì)胃腸道鈣磷吸收的影響較小。此外帕立骨化醇還能上調(diào)甲狀旁腺內(nèi)的鈣敏感性受體（CaSR）。

因此，帕立骨化醇能夠更好地抑制甲狀旁腺增殖、減少PTH合成及分泌而降低PTH水平，同時(shí)對(duì)患者鈣磷水平影響較小，也能夠直接作用于骨細(xì)胞以維持骨體積并改善骨礦化表面。帕立骨化醇糾正異常的PTH水平，從而恢復(fù)鈣磷穩(wěn)態(tài)，可預(yù)防或治療與慢性腎臟病有關(guān)的代謝性骨病。帕立骨化醇能夠抑制血管鈣化，其機(jī)制可能通過(guò)抑制血管中成骨細(xì)胞基因的表達(dá)，從而減少高鈣高磷血癥。

有研究表明，骨化三醇與帕立骨化醇都能與動(dòng)脈血管壁的維生素D受體結(jié)合，骨化三醇通過(guò)提高骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2及細(xì)胞核結(jié)合因子-1水平而加重血管鈣化；而帕立骨化醇通過(guò)減少鈣化部位的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β而抑制血管鈣化，證明選擇性維生素D受體激動(dòng)劑能改善患者的血管鈣化。

2、不含鈣的磷結(jié)合劑：

伴有高磷血癥的CKD患者心血管鈣化明顯增加，因此須積極降磷。而含鈣的磷結(jié)合劑會(huì)增加異位鈣化風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)楦哜}血癥本身就是一個(gè)重要的心血管危險(xiǎn)因素，因此推薦使用不含鈣的磷結(jié)合劑。

研究表明與含鈣磷結(jié)合劑相比，不含鈣的磷結(jié)合劑能夠有效地預(yù)防血管鈣化進(jìn)展，降低血液透析患者死亡率。

3、甲狀旁腺切除術(shù)：

甲狀旁腺切除術(shù)（parathyroidectomy，PTX）能夠有效地糾正甲狀旁腺功能亢進(jìn)，改善鈣、磷代謝紊亂，延緩終末期腎臟病患者血管鈣化進(jìn)展。

4、鈣敏感受體激動(dòng)劑

有研究顯示鈣敏感受體激動(dòng)劑可以活化鈣敏感受體，增強(qiáng)對(duì)血鈣水平變化的敏感性并產(chǎn)生相應(yīng)的反應(yīng)。當(dāng)患者合并高鈣血癥時(shí)，使用可降低血鈣。臨床應(yīng)用需注意低鈣血癥的發(fā)生，最好與選擇性維生素D受體激動(dòng)劑帕立骨化醇聯(lián)用。

5、硫代硫酸鈉：

臨床研究顯示硫代硫酸鈉（sodiumthiosulfate，STS）治療轉(zhuǎn)移性鈣化和尿毒癥鈣化小動(dòng)脈病有較好的療效，其作用機(jī)制是STS與體內(nèi)游離鈣形成可溶性的硫代硫酸鈣來(lái)減少鈣鹽沉積，其次STS的抗氧化、消炎、鎮(zhèn)痛作用也起主要作用。

6、雙磷酸鹽：

近年來(lái)有人提出雙磷酸鹽可以預(yù)防血管鈣化，它不僅能夠阻止骨吸收，同時(shí)能夠限制鈣、磷在血管中的沉積，或是影響血管平滑肌細(xì)胞中鈉/磷共同轉(zhuǎn)運(yùn)子活性。還有人認(rèn)為雙磷酸鹽可能像焦磷酸鹽一樣直接作用于血管壁，抑制結(jié)晶形成。然而，目前尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，有待于進(jìn)一步研究。

7、維生素K

維生素K是骨鈣蛋白羥化的輔助因子，一個(gè)50名透析患者的小規(guī)模試驗(yàn)證明維生素K能顯著提高骨鈣蛋白和MGP水平。在嚙齒類(lèi)動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)，維生素K2能減少血管鈣化，但目前尚缺乏臨床研究證據(jù)。

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心血管鈣化進(jìn)展

慢性腎臟病（CKD）患者心血管鈣化發(fā)生率高，且血管鈣化是影響患者預(yù)后的一個(gè)重要因素，因此須在長(zhǎng)期的病程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CKD患者心血管鈣化的進(jìn)展。

臨床上有多種方法（X線(xiàn)或CT）可以評(píng)估心血管鈣化，諸如胸主動(dòng)脈弓鈣化、血管通路鈣化、簡(jiǎn)易血管鈣化、腹主動(dòng)脈鈣化、心臟瓣膜鈣化和冠狀動(dòng)脈鈣化等，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)醫(yī)療條件選擇最佳監(jiān)測(cè)手段，并建立患者檔案定期隨訪(fǎng)。

防治心血管疾病要點(diǎn)

血管鈣化一旦形成則難以逆轉(zhuǎn)，CKD患者除了要預(yù)防心血管疾病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素外，還要重視限制高磷飲食、充分透析，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者更應(yīng)積極治療。

最常用的選擇性活性維生素D、降磷藥物、鈣敏感受體激動(dòng)劑、硫代硫酸鈉等，嚴(yán)重者須甲狀旁腺切除術(shù)治療。有研究提出雙磷酸鹽、維生素K可以延緩血管鈣化，但有待進(jìn)一步臨床研究。