脊髓亞急性聯(lián)合變性是由于某種生血因子和維生素B12缺乏引起的脊髓后、側(cè)索的神經(jīng)變性疾病，有時(shí)亦累及周圍神經(jīng)。臨床上以錐體束損害及深感覺(jué)障礙為主要表現(xiàn)。那么，脊髓亞急性聯(lián)合變性應(yīng)該做哪些檢查？脊髓亞急性聯(lián)合變性易與哪些疾病混淆呢？

一、輔助檢查

1、周圍血象及骨髓涂片檢查：

①貧血患者，外周血象及骨髓涂片提示巨細(xì)胞低色素性貧血，血網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)減少，黃疸指數(shù)增高。

②血清維生素B12含量降低，正常值為110-660pmol/L（140-900μg/L），低于100μg/L考慮診斷維生素B12缺乏癥。但目前認(rèn)為血清維生素B12水平不能準(zhǔn)確反應(yīng)機(jī)體是否真正缺乏維生素B12。血清維生素B12隨其結(jié)合蛋白量的改變而改變，如果存在維生素B12的轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝障礙，影響其依賴酶的活性，使細(xì)胞不能充分利用有活性的甲基維生素B12和腺苷維生素B12，仍可導(dǎo)致SCD的發(fā)生。故僅憑血清維生素B12水平來(lái)衡量維生素B12是否缺乏不可靠。目前我國(guó)還不能常規(guī)檢測(cè)細(xì)胞內(nèi)維生素B12水平，因此不能確定血清維生素B12水平升高或正常者是否存在細(xì)胞內(nèi)維生素B12缺乏。

③注射維生素B12100μg/d，10日后出現(xiàn)顯著的網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，有助于SCD臨床診斷。

④血清維生素B12含量正常者可行Schilling試驗(yàn)：口服放射性核素57鈷標(biāo)記維生素B12，測(cè)定尿、糞中排泄量，正常人吸收量為62-82%，尿排出量為7%-10%，可發(fā)現(xiàn)患者維生素B12吸收缺陷，糞便放射性核素57鈷標(biāo)記維生素B12排泄量明顯增多而尿排泄量明顯減少。但由于此試驗(yàn)使用放射性物質(zhì)以及操作繁瑣等原因，目前已較少應(yīng)用。

⑤血清抗內(nèi)因子抗體有助診斷。

⑥維生素B12缺乏，導(dǎo)致其代謝過(guò)程中的兩種物質(zhì)即HCY和MMA在體內(nèi)聚集增加。血清中HCY及MMA聚集可反映細(xì)胞內(nèi)維生素B12活性，即功能維生素B12的情況。Robet等報(bào)道HCY和MMA水平增加是維生素B12缺乏的早期標(biāo)志物，甚至在血液學(xué)征象出現(xiàn)前即有變化。近年的研究認(rèn)為全轉(zhuǎn)運(yùn)谷氨酸素（ Holotranscobalamin，holoTC） 是維生素B12缺乏的最早的參數(shù)，holoTC降低加上MMA濃度的增加預(yù)示代謝中的維生素B12缺乏，此時(shí)可能仍然無(wú)臨床癥狀，建議在亞臨床時(shí)就進(jìn)行治療。但目前這些指標(biāo)臨床實(shí)效性仍有待驗(yàn)證。

2、胃液分析：多數(shù)病人注射組胺作胃液分析，發(fā)現(xiàn)抗組胺性胃酸缺乏，少數(shù)病人胃液仍有游離胃酸。

3、腦脊液檢查：多正常，少數(shù)病例可有輕度蛋白升高。

4、MRI：MRI示脊髓病變部位呈條形點(diǎn)片狀病灶，T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，多數(shù)有強(qiáng)化。病變多位于后索，后、側(cè)索同時(shí)受累者相對(duì)少見(jiàn)，一般無(wú)單純側(cè)索受累。

5、電生理：對(duì)SCD患者常規(guī)行肌電圖、體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和視覺(jué)誘發(fā)電位等電生理檢測(cè)總的異常率較高，可在臨床癥狀出現(xiàn)前或在SCD早期出現(xiàn)，對(duì)SCD診斷具有極高的敏感性。

二、病理特點(diǎn)

病理改變不僅局限在脊髓的后索和錐體束，而且不同程度地侵及腦和脊髓的白質(zhì)、視神經(jīng)和周圍神經(jīng)。病變多從脊髓下頸段和上胸段的后索開始，向前侵入側(cè)索，并且從此開始向脊髓的上下方擴(kuò)展，嚴(yán)重時(shí)可累及頸髓和腰髓，甚至可達(dá)延髓，主要的病理過(guò)程表現(xiàn)為彌散的不均勻的白質(zhì)變性。有多發(fā)的海綿樣變性病灶，往往與小血管有關(guān)，髓鞘和軸索兩者都受侵犯，前者出現(xiàn)較早而且受損程度也較重。

（1）肉眼觀察，脊髓在病變?cè)缙诳赡艹霈F(xiàn)腫脹，晚期脊髓常萎縮，甚至變硬，橫切面常較正常為淡，且后索較其他部分為硬，軟膜有時(shí)變厚，偶爾有腦輕度萎縮伴代償性腦積水。

（2）顯微鏡觀察，可見(jiàn)后索脫髓鞘特別嚴(yán)重，其次為側(cè)索，最嚴(yán)重的節(jié)段多在頸段與上胸段。仔細(xì)檢查可見(jiàn)最基本的病變?yōu)榫窒薜氖杷刹≡?，由于髓鞘及軸索破壞，類脂質(zhì)釋放及格子細(xì)胞出現(xiàn)而引起。軸索的損害有時(shí)較輕，故早期治療可使癥狀完全消失。病程短者，除有格子細(xì)胞外。其他膠質(zhì)細(xì)胞無(wú)增生。但病程長(zhǎng)者可有星形膠質(zhì)細(xì)胞及其纖維的增生，若經(jīng)治療，這種質(zhì)樣變性更為顯著，在病灶的遠(yuǎn)端如頸段及腰段可有繼發(fā)性的髓鞘和軸索變性。大腦自質(zhì)和周圍神經(jīng)亦有不同程度損害，軸突有嚴(yán)重破壞時(shí)，前角細(xì)胞及大腦皮質(zhì)神經(jīng)元亦可變性。

根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)為脊髓后索和側(cè)索損害的神經(jīng)癥狀和體征，伴發(fā)萎縮性胃炎，胃部手術(shù)或其他消化道疾病和巨幼細(xì)胞貧血者，以及血清維生素B12濃度降低等特征，本病診斷不難。但有些患者臨床癥狀不典型需結(jié)合MRI、體感誘發(fā)電位等輔助檢查證實(shí)。

根據(jù)中年以后緩慢隱匿起病，亞急性或慢性病程，脊髓后索、錐體束及周圍神經(jīng)合并受損表現(xiàn)，血清維生素B12減少，維生素B12治療后神經(jīng)癥狀改善可確診。

三、鑒別診斷

銅缺乏性脊髓病

銅缺乏性脊髓病（Copper Deficiency Myelopathy，CDM）：2001年Stuerenburg等首次報(bào)道，其臨床表現(xiàn)可與維生素B12缺乏性亞急性聯(lián)合變性十分相似。實(shí)驗(yàn)室檢查主要特點(diǎn)為血清銅、銅藍(lán)蛋白降低，可伴有貧血及粒細(xì)胞減少。脊髓MRI頸胸髓后索T2高信號(hào)。補(bǔ)銅治療后癥狀可能有部分改善，預(yù)防性補(bǔ)銅無(wú)效。

脊髓壓迫癥

病灶常自脊髓一側(cè)開始，早期多有神經(jīng)根刺激癥狀，逐漸出現(xiàn)脊髓半切至橫貫性損害癥狀，表現(xiàn)為截癱或四肢癱，平面較確切的傳導(dǎo)束性感覺(jué)障礙，尿便障礙，以及相應(yīng)節(jié)段的肌萎縮。腰椎穿刺可見(jiàn)椎管梗阻，腦脊液蛋白增高，脊髓造影或脊髓MRI檢查可供鑒別。

視神經(jīng)脊髓炎

起病較急，表現(xiàn)為橫貫性或播散性脊髓損傷，病灶以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、括約肌障礙，以及視神經(jīng)改變，一般不伴有對(duì)稱性周圍神經(jīng)損害，誘發(fā)電位、MRI檢查及腦脊液檢查有助于鑒別。

周圍神經(jīng)病

多種原因，特別是營(yíng)養(yǎng)不良性或合并腫瘤的周圍神經(jīng)病可表現(xiàn)對(duì)稱性四肢遠(yuǎn)端感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，但多不伴貧血及維生素B12缺乏，無(wú)脊髓側(cè)索及后索損害體征，癥狀體征好轉(zhuǎn)與惡化通常與維生素B12治療無(wú)密切關(guān)系。

脊髓癆

表現(xiàn)后索及后根受損癥狀，如深感覺(jué)消失、感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)、腱反射減弱或消失、肌張力明顯降低，過(guò)電樣痛等，但無(wú)錐體束征，腦脊液蛋白正常或輕度增高，90%的患者CSF-IgG增高及梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性。