7月28日是第11個世界肝炎日，南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染內(nèi)科舉行了大型義診活動，為市民提供免費丙肝抽血篩查、肝癌早診篩查、慢性肝病隨訪登記等。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任侯金林表示，盡管我國肝細胞癌的診療效果近年來取得較大進步，但年齡標準化后患者的總體5年生存率僅14.1%，未見顯著提升。定期篩查是提高肝癌早診率，降低死亡率的最經(jīng)濟有效的方法。

世界肝炎日大型義診活動

定期篩查是降低肝癌死亡率的有效方法

肝炎-肝硬化-肝癌被稱為肝癌的“三步曲”。 南方醫(yī)院感染內(nèi)科副主任陳金軍表示，肝細胞癌是導(dǎo)致病毒性肝炎患者死亡最主要的原因之一?！爸袊s有1億的乙肝患者，其中約有3000萬患者會在不同年齡段發(fā)展為肝炎。肝炎不及早進行治療和預(yù)防，約有三分之一的患者會發(fā)展為肝硬化，容易進展為肝癌?！?/p>

2020年1月，中國國家癌癥中心發(fā)布了最新一期的全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，目前肝細胞癌位居惡性腫瘤發(fā)病譜第4位，惡性腫瘤致死人數(shù)排名第2位。

對于肝癌，核心的原則是定期篩查，盡早發(fā)現(xiàn)小肝癌（直徑3公分以內(nèi)的小腫瘤），及時進行治療?！靶「伟┦强梢灾斡模?jīng)微創(chuàng)或手術(shù)切除，小肝癌患者5年生存率可以達到70%-80%。相反，大肝癌的治療效果很差，患者的生存幾率大幅降低?！标惤疖娞嵝眩伟┮婚_始生長緩慢，3個月才長一公分，這時通過B超檢查已經(jīng)可以發(fā)現(xiàn)。但一年之后，腫瘤發(fā)展快速，從3公分到6公分，可能只需要1個月的時間。所以，大家需要重視篩查，尤其是高風險人群，早診早治可以讓個人和家庭都獲益。

提升肝細胞癌的早診率，降低死亡率是是我國肝癌防治事業(yè)的關(guān)鍵。然而，由于我國慢性肝病患者基數(shù)龐大，各地衛(wèi)生醫(yī)療資源分布極不均衡，目前尚未全面普及肝癌篩查工作。侯金林表示，創(chuàng)建醫(yī)院社區(qū)一體化“金字塔”肝癌篩查模式，發(fā)現(xiàn)肝癌高風險的患者，并使患者加入到肝癌的終生監(jiān)測計劃，可以實現(xiàn)肝癌的早診、早治，從而降低肝癌相關(guān)死亡率和總體肝病相關(guān)死亡率。

肝癌的預(yù)后與診斷時的分期密切相關(guān)，中國大陸地區(qū)診斷肝細胞癌時60%以上的患者已處于中晚期，中位生存時間小于 12 個月。肝癌早診的實現(xiàn)取決于在全民普及肝癌早期篩查策略。定期篩查是提高肝癌早診率，降低死亡率的最經(jīng)濟有效的方法。

因人而異！不同人群的篩查要求不同

據(jù)介紹，我國肝細胞癌的發(fā)病主要與乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染、長期大量飲酒、代謝相關(guān)脂肪性肝病以及黃曲霉毒素長期暴露等有關(guān)。多種病因或危險因素疊加，例如：慢性乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染合并代謝相關(guān)脂肪性肝病，合并2型糖尿病或代謝綜合征等，可顯著增加肝細胞癌發(fā)生風險，此類人群應(yīng)密切監(jiān)測肝細胞癌的發(fā)生。特別是，任何病因所致肝硬化都有發(fā)生肝細胞癌的風險，乙型肝炎肝硬化是我國肝細胞癌的主要病因，是篩查的重點監(jiān)測人群。

另外，慢性乙型肝炎患者采用核苷（酸）類似物或聚乙二醇干擾素抗病毒治療，慢性丙型肝炎患者采用口服抗病毒藥物治療，可降低肝癌風險，但不能完全消除，尤其對于已進入肝硬化階段患者，仍需按篩查流程監(jiān)測肝癌的發(fā)生。

陳金軍介紹，目前臨床上，甲胎蛋白（AFP）仍為篩查早期肝細胞癌的首選血清學指標，常規(guī)腹部超聲檢查是肝細胞癌危險人群監(jiān)測的主要影像學手段，可發(fā)現(xiàn)>2cm的腫瘤及結(jié)節(jié)。超聲聯(lián)合甲胎蛋白被很多國家的指南推薦作為高危人群肝癌的篩查最普及的方法。目前主要中國專家共識認為：腹部超聲聯(lián)合AFP為慢性肝病患者肝細胞癌規(guī)篩查方法；多模式肝臟 MRI 、CT為加強篩查方法。

侯金林建議，低危人群每年1次常規(guī)篩查，中危人群每6個月1次常規(guī)篩查；高危人群每3～6個月1次常規(guī)篩查，每6～12個月1次加強篩查；極高危人群每3個月常規(guī)篩查1次，每6個月加強篩查1次。

aMAP評分系統(tǒng)可預(yù)測肝癌發(fā)生風險

如何識別出肝癌高危人群？陳金軍介紹，南方醫(yī)院團隊依托國際合作網(wǎng)絡(luò)，創(chuàng)建并驗證了一種可適用于各種肝病、不同種族的肝細胞癌發(fā)生風險的預(yù)測模型（aMAP評分）。aMAP評分由患者的年齡、性別、血小板、白蛋白和總膽紅素這 5 項常見檢驗指標構(gòu)建而成，將患者的肝癌發(fā)生風險綜合評分分為0～100分，并將其區(qū)分為：低風險組（0～ 50分）、中風險組（50～60分）和高風險組（60～100分）。

“患者只需要到門診檢查肝功能、血常規(guī)，即可將結(jié)果套入小程序進行風險級別劃分，再根據(jù)風險級別進行不同要求的篩查。低風險人群，每年做一次超聲檢查；高風險人群，則要求3~6個月檢查一次超聲。”

綜合該院的系列研究結(jié)果，無論在高級別醫(yī)院還是基層醫(yī)院，運用 aMAP評分可準確預(yù)測肝細胞癌發(fā)生風險，并使接近一半或超過一半的極低風險人群（年肝細胞癌發(fā)生率低于 0.2%）免于頻繁篩查，從而顯著減輕患者經(jīng)濟負擔，節(jié)省醫(yī)療資源。若將aMAP肝癌風險評分進一步推廣至國內(nèi)社區(qū)范圍，低風險人群這一比例范圍預(yù)計會更高。識別肝癌發(fā)生低風險人群，將醫(yī)療資源更多集中于中、高風險組人群，使社區(qū)肝癌篩查工作簡便、經(jīng)濟、有效和精準。

除此之外，液體活檢也開啟篩查早期肝癌新探索之路，血漿游離 DNA（cfDNA）在腫瘤臨床檢測中得到了廣泛應(yīng)用。由侯金林等共同牽頭的全國多中心、前瞻性萬人隊列肝癌極早期預(yù)警標志物篩查項目（PreCar肝癌早篩項目）是全球第一個依托高通量基因組測序等技術(shù)進行外周血肝癌極早期預(yù)警標志物篩選、鑒定以及驗證的大型前瞻性隊列研究，前期數(shù)據(jù)顯示通過整合多種組學指標，能夠得到性能優(yōu)良的整合模型，靈敏度和特異性分別達到 93% 和 96%，相比與傳統(tǒng)血清標志物和單組學指標優(yōu)勢明顯。

侯金林表示，希望該模型在前瞻性隊列中得到進一步驗證，最終能應(yīng)用于臨床。未來希望通過實現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)一體化篩查新模式，精準區(qū)分發(fā)生肝癌的低、中、高風險人群，并進一步結(jié)合多組學篩查新技術(shù)平臺，制定個性化的篩查管理策略，構(gòu)建肝細胞癌篩查“金字塔”模式，實現(xiàn)肝癌早篩早診，最終降低肝癌相關(guān)死亡率。

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