肝癌有哪些治療策略？

　　一、治療原則。

　　肝癌的治療主要分為手術治療和非手術治療。根據(jù)病人的機體狀況、腫瘤的部位、侵犯范圍以及肝功能情況，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質量。

　　二、手術治療。

　　1、手術治療原則

　　肝癌的手術治療包括肝切除和肝移植。其治療原則為(1)徹底性：完整切除腫瘤、切緣無殘留腫瘤；(2)安全性：最大限度保留正常肝組織，降低手術死亡率及手術并發(fā)癥。在術前應對肝功能儲備進行評價，通常采用Child-Pugh分級評價肝實質功能。其治療目標：一為根治，二為延長生存期，三為減輕痛苦。

　　2、下列情況可行肝切除(手術適應證)

　　(1)患者的一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變；

　　(2)肝功能正常、或僅有輕度損害(Child-Pugh A級)；或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護肝治療后恢復到A級；或肝儲備功能(如ICGR15)基本在正常范圍以內；

　　(3)無明確肝外轉移性腫瘤；

　　(4)單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30%，或受腫瘤破壞的肝組織>30%，但無瘤側肝臟明顯代償性增大，達全肝組織的50%以上；

　　(5)多發(fā)性腫瘤，結節(jié)<3 個，且局限在肝臟的一段或一葉內；

　　對符合適應癥患者可行手術治療，對于部位特殊或手術難度及風險較大的肝切除術(如肝中葉切除及臨近重要血管的腫瘤)建議轉上級醫(yī)院治療。

　　3、下列情況不應進行肝切除治療(手術禁忌證)

　　(1)心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病，不能耐受手術者；

　　(2)肝硬化嚴重，Child-Pugh C級；

　　(3)存在肝外轉移。

　　(三)肝癌的非手術治療。

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　　盡管手術是原發(fā)性肝癌首選治療方法，然而僅約20%的患者適合手術，大部分患者在診斷時已屬于中晚期，失去手術機會。因此采用非手術治療方法能使相當一部分病人生活質量改善，生存期延長。

　　1、肝癌的介入治療

　　原發(fā)性肝癌經(jīng)動脈介入治療(TAIT)

　　(1)原則

　　①必須在具有數(shù)字減影血管造影機的醫(yī)院進行。

　　②必須嚴格掌握臨床適應證。

　　③必須強調治療的規(guī)范化和個體化。

　　(2)適用人群

　?、偈中g不能切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者。

　　② 能手術切除，但由于其他原因(例如高齡、嚴重肝硬化等)不能或不愿進行手術的患者。對于上述患者，介入治療可以作為非手術治療中的首選方法。國內臨床經(jīng)驗證實，介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌最為有效。對于可切除肝癌，優(yōu)先選擇外科切除或介入治療的影響因素包括：AFP水平;腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚;門靜脈有無癌栓。

　　③可手術切除患者術后預防性治療。

　　(3)禁忌證

　?、俑喂δ車乐卣系K，屬Child-Pugh C級；

　?、谀獧C能嚴重減退，且無法糾正；

　?、坶T靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側支血管形成少者(若肝功基本正?？刹捎贸x擇導管技術對腫瘤靶血管進行分次栓塞)；

　　④感染，如肝膿腫；

　?、萑硪寻l(fā)生廣泛轉移，估計治療不能延長患者生存期；

　?、奕砬闆r衰竭者；

　?、甙┠[占全肝70%或以上者(若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞)。

　　(4)介入治療操作規(guī)范

　　①導管應置于腹腔干或肝總動脈造影，造影圖像采集應包括動脈期、實質期及靜脈期。

　?、谧屑毞治鲈煊氨憩F(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目及供血動脈后，超選擇插管至腫瘤供血動脈內給予灌注化療。

　?、鄹蝿用}栓塞需選擇合適的栓塞劑，一般用超液化碘油與化療藥物充分混合成乳劑。碘油用量應根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡靈活掌握。栓塞時必須采用超選擇插管。

　　(5)隨訪和治療間隔

　　隨訪期通常為介入治療后35天至3個月，原則上為患者從介入術后恢復算起，至少持續(xù)3周以上，視治療后腫瘤存活情況決定是否繼續(xù)行TAIT。療效判定采用國際通用實體瘤治療療效評價標準。

　　(6)經(jīng)動脈介入治療(TAIT)為主的“個體化”方案

　?、俑文[瘤縮小后部分可Ⅱ期切除。

　?、诟伟┣谐g后40天左右做預防性灌注化療栓塞。

　?、坶T靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓若無癥狀可僅采用TACE，若發(fā)生阻塞癥狀可采用放置支架和放射治療。

　　④TACE為主的個體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、TACE聯(lián)合消融等方面。

　　2、肝癌的消融治療

　　消融治療主要包括射頻消融、微波消融及無水酒精注射。消融的途徑可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡手術或開腹手術中應用。影像引導手段主要包括超聲和CT?？筛鶕?jù)當?shù)蒯t(yī)院具體情況選擇采用適當?shù)南诜绞健?/P>

　　適應癥：腫瘤體積≤5cm，腫瘤數(shù)目少于3個；患者身體情況不能耐受手術或者是拒絕手術者；患者腫瘤無法手術切除需要姑息性治療者，如大肝癌或者是中央型肝癌無法手術切除；嚴重肝硬化無法耐受手術的小肝癌患者。

　　禁忌證：(1)位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；(2)肝功能Child-Pugh C級，TNM Ⅳ期；(3)腫瘤過大，需消融范圍達1/3肝臟體積者；(4)近期有食管(胃底)靜脈曲張破裂出血；(5)彌漫性肝癌，合并門脈主干～二級分支或肝靜脈癌栓；(6)主要臟器嚴重的功能衰竭；(7)活動性感染；(8)不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴重異常血液病；(9)頑固性大量腹水；(10)意識障礙或惡液質；(11)梗阻性黃疸

　　3、肝癌的放射治療(如無放療條件請轉上級醫(yī)院)

　　放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一。20世紀 90年代中期之后，三維適形放療(3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT)和調強適形放療(intensity modulated radiation therapy, IMRT)等現(xiàn)代放療技術逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應用提供了新的機會。對于符合適應癥病人建議轉上一級醫(yī)院治療。

　　適應癥：(1)不適合手術或不愿接受手術的局限性肝癌；(2)手術后腫瘤殘留；(3)肝細胞癌伴淋巴結轉移；(4)肝癌遠處轉移尤其是骨轉移的姑息治療。

　　4、肝癌的系統(tǒng)全身治療

　　肝細胞肝癌的內科藥物治療較為棘手的原因在于同一器官兩種并存的疾?。喊┌Y和肝臟疾患。多數(shù)情況下，肝細胞肝癌確診時已伴有不同程度的肝功能不全，對于嚴重肝功能不全(Child pugh C級)，最佳支持治療是常用和唯一的治療選擇。對于肝功能基本正?；蚪咏?Child pugh A級或Child pugh B級)無外科手術治療指征者，可行系統(tǒng)全身治療。目前認為，對于沒有禁忌癥的晚期患者，系統(tǒng)化療優(yōu)于一般性支持治療。

　　主要適應癥：(1)合并有肝外轉移的晚期患者；(2)雖為局部病變，但不適合手術治療和肝動脈介入栓塞化療者；(3)合并門靜脈主干癌栓者。