西醫(yī)

藥物治療

1、年輕要求保留生育功能者。生育年齡因肌瘤所致不孕或流產(chǎn)，藥物治療后使肌瘤萎縮促使受孕，胎兒成活。

2、絕經(jīng)前婦女，肌瘤不很大，癥狀亦輕，應(yīng)用藥物后，使子宮萎縮絕經(jīng)，肌瘤隨之萎縮而免于手術(shù)。

3、有手術(shù)指征，但目前有禁忌癥需要治療后方可手術(shù)者。

4、患者合并內(nèi)科、外科疾病不能勝任手術(shù)或不愿手術(shù)者。

5、選擇藥物治療前，均宜先行診斷性刮宮做內(nèi)膜活檢，排除惡性變，尤對月經(jīng)紊亂或經(jīng)量增多者。刮宮兼有診斷及止血作用。

藥物治療的根據(jù)在于，子宮肌瘤為性激素依賴性腫瘤，故采用拮抗性激素的藥物以治療。新近應(yīng)用的是暫時(shí)性抑制卵巢的藥物。

手術(shù)治療

1、正常情況下子宮動(dòng)脈與輸尿管交叉處位于宮頸內(nèi)口旁2cm水平，但在多發(fā)性肌瘤者尤其是子宮下段、宮頸肌瘤向闊韌帶內(nèi)生長時(shí)，可使其解剖位置發(fā)生變化，甚至輸尿管由瘤體前方或側(cè)壁走行，故遇以上情況時(shí)，應(yīng)先從闊韌帶后葉尋找輸尿管，沿其走行方向證實(shí)其去向，術(shù)中予以避開，以免誤傷。

2、切除子宮：

將子宮向骨盆外牽拉，用手指緊貼宮頸再次將膀胱下推至子宮頸外口下1～2cm水平，側(cè)方推離宮頸旁1cm處，以免切開陰道前壁時(shí)損傷膀胱及輸尿管；并用示指將兩側(cè)子宮骶骨韌帶斷端之間腹膜下疏松結(jié)締組織推離直腸，達(dá)宮頸外口下2cm。暴露陰道后穹隆，以防切開陰道后壁時(shí)傷及直腸。用兩手指觸摸宮頸外口，檢查游離是否充分，在宮頸周圍用干紗布填圍，以防陰道分泌物污染腹腔，緊貼宮頸切開陰道前或后穹隆直至見紫藍(lán)色或咖啡色黏液流出，用兩把彎血管鉗鉗夾陰道兩側(cè)壁組織，包括陰道動(dòng)脈，再用彎組織剪沿宮頸前后唇周圍陰道穹隆剪開陰道壁，直至子宮全部游離，取出子宮。

3、簡便腹式全子宮切除術(shù)：

對常規(guī)腹式全子宮切除術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，具有手術(shù)簡便、快速、術(shù)中出血少、損傷小、恢復(fù)快、能預(yù)防術(shù)后附件和陰道脫垂（將附件和圓韌帶殘端一并縫合，把附件固定在圓韌帶上），傷口美觀，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。 4、小開腹子宮切除術(shù)：

該術(shù)式是近年來在傳統(tǒng)腹式子宮切除的基礎(chǔ)上稍加改進(jìn)形成的，小切口指皮膚切口（縱或橫向）長度≤6cm，而筋膜切口長度大于皮膚切口，每端超過約1～3cm，子宮外置于腹壁上，用Z型宮旁組織鉗切除子宮。適于患者不很胖，子宮活動(dòng)良好，且≤12周妊娠，同時(shí)合并以下一條或更多條件者；陰式子宮切除在解剖上無可行性，需行附件切除。

5、腹腔外子宮頸錐切式子宮切除術(shù)：

其優(yōu)點(diǎn)是進(jìn)一步簡化了手術(shù)步驟，減小手術(shù)創(chuàng)傷，因保留子宮頸外環(huán)，從而保持了宮骶韌帶、主韌帶的功能。此法與子宮頸筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)不同，后者是必須切斷宮頸各韌帶后切除子宮，損傷了盆底的正常結(jié)構(gòu)，并且不能留子宮頸，而本術(shù)式不損傷盆底的正常結(jié)構(gòu)，不但明顯減少輸尿管的損傷，也保留了陰道的完整性和后穹隆的深度，避免了傳統(tǒng)手術(shù)陰道縮短4cm以上的現(xiàn)象，又能預(yù)防殘端癌的發(fā)生，并達(dá)到了患者在心理和生理上需要保留子宮頸的目的。將卵巢固有韌帶，圓韌帶和輸卵管峽部一并集束貫穿縫扎，可使附件懸吊在圓韌帶殘端上，避免卵巢下垂盆底而引起的慢性盆腔疼痛。采用子宮頸外環(huán)殘端及其筋膜側(cè)對側(cè)縫合法，使兩側(cè)主韌帶靠近形成橋狀結(jié)構(gòu)，起到懸吊宮頸及陰道，防止脫垂的作用。對子宮韌帶及血管的處理較傳統(tǒng)方法更簡便、安全可靠。

6、經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)：

陰道子宮切除術(shù)系經(jīng)陰道進(jìn)行，無腹腔干擾，可減少盆腹腔污染，術(shù)后病人恢復(fù)快，住院時(shí)間短。陰道手術(shù)視野小，術(shù)時(shí)所暴露的范圍受到一定限制，操作不如腹式主動(dòng)，易損傷膀胱、直腸和輸尿管。 7、陰式子宮切除術(shù)新觀念：

傳統(tǒng)的TVH的適應(yīng)證多限于經(jīng)產(chǎn)婦；子宮≤12孕周；子宮脫垂；無前次盆腹腔手術(shù)史；無附件病變；不需探查或切除附件者。但近來隨著手術(shù)方法的改進(jìn)，適宜器械的使用，手術(shù)技巧的提高及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累，其適應(yīng)證發(fā)生了明顯的改變。

8、腹腔鏡全子宮切除（laparcpicllyhysterectomy，LH）

是指完全在腹腔鏡下完成子宮切除，子宮從陰道或不從陰道取出，陰道殘端在腹腔鏡下縫合關(guān)閉。即子宮切除的全過程均在腹腔鏡下完成。目前，腹腔鏡子宮切除術(shù)尚不能完全替代經(jīng)腹子宮切除術(shù)和陰式子宮切除術(shù)，是一種可能使大部分需子宮切除患者避免開腹的微創(chuàng)手術(shù)。

9、次全子宮切除術(shù)（subtotalhysterectomy）

又名陰道上子宮切除術(shù)，即將子宮頸陰道部以上的子宮切除，根據(jù)手術(shù)途徑不同分為腹式次全子宮切除術(shù)和陰式次全子宮切除術(shù)兩種。此外還包括腹腔鏡次全子宮切除術(shù)（laparoscopicsuperaccervicalhysterectomy，LSH）。經(jīng)腹創(chuàng)傷大，腹部留下瘢痕；經(jīng)陰道創(chuàng)傷小，對腹腔干擾少，腹部不留瘢痕，但術(shù)前應(yīng)做充分陰道準(zhǔn)備，否則術(shù)后易感染。與全子宮切除相比，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少，可以避免子宮全切術(shù)的大部分缺點(diǎn)。其缺點(diǎn)是存在子宮頸殘端癌的可能性。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查宮頸，行細(xì)胞學(xué)檢查及必要時(shí)作宮頸活檢與診斷性刮宮，以預(yù)防其發(fā)生。有影響卵巢功能的問題存在。

10、三角形子宮次全切除術(shù)：

近年來，有學(xué)者認(rèn)為對于子宮良性病變，為盡少破壞盆腔解剖結(jié)構(gòu)，保存較好血供，在生理和心理上對患者進(jìn)行支持，提出“三角形子宮切除術(shù)”的術(shù)式，該術(shù)式采用倒三角形楔形切除宮體，保留部分宮體組織，不切斷子宮動(dòng)脈，術(shù)畢形成一“小子宮”的術(shù)式，可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。該術(shù)式適合患子宮肌瘤的年輕患者。

11、筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（intrafascialhysterecomy）

是指游離子宮體，切斷子宮血管后，子宮頸峽部以下的操作在子宮頸筋膜內(nèi)進(jìn)行的子宮切除?？梢越?jīng)腹式經(jīng)陰道途徑完成，亦可在腹腔鏡下完成（即Semm術(shù)式）。腹腔鏡下陰式筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)有兩種術(shù)式，一種是盆腔鏡筋膜內(nèi)、宮頸上子宮切除術(shù)（pelviseopicclassicalintrafscialsuprcervicalhysterectomy，CISH），另一種是在腹腔鏡下施行的同經(jīng)腹手術(shù)術(shù)式相同的宮頸筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（totallaparoscopicintrafascialhysterectomy，TLIH）。保留了宮頸筋膜、主韌帶、骶骨韌帶及宮旁組織，既達(dá)到全子宮切除的目的，又有次全子宮切除的優(yōu)點(diǎn)。由于長期以來對宮頸筋膜認(rèn)識的局限性，使筋膜內(nèi)子宮切除難以得到推廣。通過組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，宮頸主要由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，僅含少量平滑肌與宮體肌肉組織相移行，界限明顯。宮頸壁的纖維細(xì)胞由內(nèi)向外逐漸排列緊密，染色由淺變深，其外層可見1～2mm不規(guī)則致密成纖維細(xì)胞排列，子宮和陰道筋膜實(shí)際上是延續(xù)的致密成纖維細(xì)胞形成的纖維鞘，來源于盆膈的筋膜，在宮體較薄而不明顯，在宮頸周圍變厚而強(qiáng)有力，其兩翼向外增厚延續(xù)為子宮主韌帶及骶骨韌帶。合并慢性宮頸炎的子宮肌瘤患者不宜用此術(shù)式。

12、腹腔鏡宮頸筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（TLIH）：

也是腹腔鏡下新的子宮切除術(shù)式。與CISH不同之處在于，宮頸完全被切除，陰道殘端縫合在直視下進(jìn)行。

13、宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)：

也稱經(jīng)宮頸子宮肌瘤切除術(shù)（transcervicalresectionofmyoma，TCRM）。1976年由Neuwirth和Amin首次將在泌尿外科應(yīng)用的前列電切鏡行子宮肌瘤切除術(shù)。如今TCRM已發(fā)展為婦科的成熟新技術(shù)。

14、子宮肌瘤合并妊娠：

在妊娠期若無癥狀，一般不需特殊處理，定期產(chǎn)前檢查即可。若肌瘤出現(xiàn)紅色變性，無論在妊娠期或產(chǎn)褥期，采用姑息治療，不作手術(shù)，幾乎都能緩解。若漿膜下肌瘤出現(xiàn)蒂扭轉(zhuǎn)，經(jīng)保守治療無效，可手術(shù)干預(yù)。若肌瘤嵌頓于盆腔，影響妊娠繼續(xù)進(jìn)行，或肌瘤壓迫臨近器官，出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，都應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)是否終止妊娠，應(yīng)結(jié)合病人具體情況而定。在妊娠晚期，分娩方式宜根據(jù)肌瘤大小、部位、胎兒和母體具體情況而定。在分娩期，若因肌瘤而出現(xiàn)胎位異常、產(chǎn)力異常、壓迫阻塞，或胎先露下降困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)防止子宮出血。剖宮產(chǎn)時(shí)是否同時(shí)切除肌瘤或子宮，亦應(yīng)根據(jù)肌瘤大小、部位及患者情況而定。若在陰道分娩過程中，黏膜下肌瘤排入陰道，可待胎兒娩出后經(jīng)陰道切除脫出的帶蒂的肌瘤，但要注意不要切破子宮壁。