文/廣東省婦幼保健院 婦科 李荔(專家預(yù)約) 主任醫(yī)師

在上門診時，經(jīng)常會遇到患者說月經(jīng)特別少。經(jīng)詳細問過病史后發(fā)現(xiàn)她們都有一個共同特點——反復人工流產(chǎn)。

張女士， 28歲，反復人工流產(chǎn)6次，近半年月經(jīng)量減少伴痛經(jīng)，在當?shù)蒯t(yī)院運用了3個周期的激素治療后癥狀仍無明顯改善，而即將面對的生育問題更讓她頭痛，到我們醫(yī)院時，病人心情十分沮喪。為了解患者宮腔的情況，我們進行了宮腔鏡檢查術(shù)。從宮腔鏡圖片可以看到張女士宮腔失去原來的形態(tài)，子宮內(nèi)膜已經(jīng)受到損傷而形成了灰白色的粘連帶。

正常子宮四周是較厚的肌肉，中間有腔隙，腔隙表面被覆的組織即為子宮內(nèi)膜。當子宮內(nèi)膜受到機械性的損傷或感染等病理因素的破壞，造成子宮內(nèi)膜局部缺失或者纖維化，導致子宮腔前后壁發(fā)生粘連，宮腔失去了正常形態(tài)，即為“宮腔粘連”。醫(yī)學上將這種人流之后發(fā)生的宮腔和/或?qū)m頸的粘連稱為Asherman綜合征。

那為什么Asherman綜合征發(fā)生后月經(jīng)量會變少呢？

宮腔正常生理狀態(tài)下是前后壁接觸合攏，即使在月經(jīng)期子宮內(nèi)膜剝脫時也不會出現(xiàn)粘連，這是因為子宮內(nèi)膜基底層的完整和功能正常。子宮內(nèi)膜分為基底層和功能層，其中功能層又包括致密層和海綿層。在正常月經(jīng)周期過程中，功能層剝脫形成月經(jīng)，這些剝脫的功能層會隨著月經(jīng)一起流出宮腔，在下一個周期中基底層中的儲備細胞又開始形成功能層，為下一次月經(jīng)做準備。當子宮內(nèi)膜的基底層受損時，功能層形成受阻，從而影響到月經(jīng)，而這些受損的子宮內(nèi)膜也會被粘連帶所取代，子宮內(nèi)膜腺體變得非常稀少或無活性，大部分內(nèi)膜組織缺乏血管而呈疤痕化，對激素的刺激無反應(yīng)。這就是為什么人流之后患者發(fā)現(xiàn)自己月經(jīng)量變少了的原因。

在進行人工流產(chǎn)手術(shù)之前，醫(yī)生總是會不厭其煩的告訴患者人工流產(chǎn)術(shù)可能導致子宮內(nèi)膜的受損、可能影響月經(jīng)、可能導致不孕等等風險。

那人工流產(chǎn)術(shù)是如何導致Asherman綜合征，如何導致不孕的呢？

子宮內(nèi)膜是受精卵扎根的“土壤”，肥沃的“土壤”才能保證受精卵生根發(fā)芽，茁壯成長。而在進行人工流產(chǎn)術(shù)操作時需要使用到吸管、刮匙等硬性器械，由于胚胎種植在內(nèi)膜上，當刮匙、吸管將胚胎吸出的同時必然損傷到內(nèi)膜。當這些刺激因素損傷到子宮內(nèi)膜基底層時（也就是我們剛剛提及的每個月形成月經(jīng)的后備力量），使得基底層向功能層形成受阻。使得子宮內(nèi)膜不能規(guī)律的生長脫落，而且這些刺激會引起基底層的病理反應(yīng)，導致子宮間質(zhì)中的纖維蛋白原滲出、沉積，造成宮腔粘連。在這病理基礎(chǔ)上Asherman綜合征就發(fā)生了。子宮內(nèi)膜是胚胎發(fā)育的土壤，粘連帶的形成會使得土壤變得貧瘠，影響受精卵的“安家落戶”，導致不孕；即使在殘留的內(nèi)膜上著床，缺乏血供及激素支持的內(nèi)膜也無法為胚胎提供足夠的養(yǎng)分，導致自然流產(chǎn)、胚胎停育等等不良妊娠結(jié)局。說到這里，Asherman綜合征是如何導致不孕就非常好理解了。

導致宮腔粘連的原因主要是損傷，如人工流產(chǎn)的反復宮腔搔刮，胚胎停止發(fā)育或引產(chǎn)術(shù)后的清宮等，其次是感染如宮腔結(jié)核等。文獻報道，多次反復人工流產(chǎn)、刮宮所導致的宮腔粘連的發(fā)生率高達25-30%，已經(jīng)成為月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要原因。

反復人流之后，那出現(xiàn)什么癥狀需要警惕Asherman綜合征的發(fā)生呢？

（1） 月經(jīng)過少甚者閉經(jīng) 宮腔部分粘連及/或內(nèi)膜部分破壞者，則表現(xiàn)為月經(jīng)過少，但月經(jīng)周期正常。宮腔完全粘連者，可出現(xiàn)閉經(jīng)，閉經(jīng)時間可很長，且用雌激素、孕激素治療不引起撤退性出血。

（2） 周期性腹痛 患者會出現(xiàn)突發(fā)性下腹痙攣性疼痛，疼痛一般持續(xù)3-7天后逐漸減輕、消失，間隔一個月左右，再次發(fā)生周期性腹痛，且漸進性加重。

（3） 不孕及反復流產(chǎn) 子宮腔粘連后易發(fā)生繼發(fā)性不孕，即使懷孕也容易發(fā)生反復流產(chǎn)及早產(chǎn)。由于子宮腔粘連，內(nèi)膜損壞，子宮容積減小，影響胚胎正常著床。并影響胎兒在宮腔內(nèi)存活至足月。

當這些癥狀出現(xiàn)時，這也就意味著該患者可能出現(xiàn)Asherman綜合征。

說了這些大家最關(guān)心的應(yīng)該是Asherman綜合征臨床上該怎么處理呢？

宮腔粘連的治療到目前為止都是醫(yī)生心痛及頭痛的病?！靶耐础钡氖沁@種病對患者月經(jīng)、生育的影響，“頭痛”的是目前沒有較好的處理辦法。所以沒有打算要BB女性朋友，一定要做好避孕、做好避孕、做好避孕！重要的事情說三遍！

根據(jù)粘連的性質(zhì)有膜性粘連、肌性粘連以及結(jié)締組織性粘連；按粘連的程度又可以分輕度、中度、重度粘連，當然不同性質(zhì)不同嚴重程度的粘連，醫(yī)生的處理都是不同的，但總的說來就是盡可能做到宮腔鏡下子宮恢復正?；虼笾抡＃M一步恢復月經(jīng)，防止再粘連，促進內(nèi)膜修復和增生以及提高妊娠率。對于那些出現(xiàn)癥狀（如腹痛、月經(jīng)異常等）或是有生育相關(guān)問題的患者，都應(yīng)進行治療。但由于每個病人程度、目的等不同，因此也會有不同的治療方案。

當治療是以恢復子宮內(nèi)膜的生理功能，恢復月經(jīng)為目的時，輕中度宮腔粘連的患者選用在宮腔鏡下行機械性粘連分離或選用電切鏡下行粘連切開。對于重度宮腔粘連的患者，子宮內(nèi)膜已經(jīng)遭到嚴重破壞，殘存的宮內(nèi)膜極少，據(jù)報道，重度宮腔粘連患者治療之后容易再次粘連，其宮腔鏡下粘連分離術(shù)后再次粘連的發(fā)生率高達6.5%。換言之，重度宮腔粘連的患者即使多次手術(shù)，其子宮解剖結(jié)構(gòu)得以重建之后，也不能保證正常的孕育功能，就好比沙漠化的土壤，寸草難生。

無論如何治療Asherman綜合征對患者的傷害也是不可挽回的。國外學者對那些發(fā)生Asherman綜合征的患者進行調(diào)查研究，他們認為盡管目前有先進的宮腔鏡手術(shù)，但治療中度到重度的Asherman綜合癥仍然具有非常大的挑戰(zhàn)。此外，即使治療后能夠懷孕，仍可能存在高危并發(fā)癥包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長受限、胎盤粘連，甚至子宮破裂。

說了這么多，避免人工流產(chǎn)，特別是重復人工流產(chǎn)是防止宮腔粘連、防止Asherman綜合征發(fā)生最好、最有效的方式。別讓“無痛”人流傷害你！

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