你聽(tīng)過(guò)腸癌手術(shù)后腸子“堵住”嗎？

你聽(tīng)過(guò)雙管齊下的雙內(nèi)鏡嗎？

最近，一位直腸癌患者讓醫(yī)生們犯了難......

堵了！要帶著“糞袋”走完余生？

今年年初，37歲的李先生（化名）在當(dāng)?shù)卮_診為低位直腸癌，心急如焚的他在家屬的陪同下找到中山大學(xué)腫瘤防治中心結(jié)直腸科林俊忠主任醫(yī)師。林俊忠主任醫(yī)師擅長(zhǎng)直腸癌保肛，仔細(xì)檢查后，他發(fā)現(xiàn)李先生直腸腫瘤雖不大，但離肛門只有3.5厘米，直接手術(shù)切除將面臨無(wú)法保肛或勉強(qiáng)保肛導(dǎo)致的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)過(guò)慎重考慮，林俊忠主任醫(yī)師制定了妥善的治療策略：先行較高強(qiáng)度的“三藥”新輔助化療，再行微創(chuàng)直腸癌超低位保肛切除手術(shù)。該個(gè)體化方案既能降低手術(shù)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，增加保肛機(jī)會(huì)，還能最大限度地避免括約肌功能受損，保證治療后的生活質(zhì)量。

經(jīng)三程化療后，腫瘤明顯縮小，隨后的微創(chuàng)超低位保肛手術(shù)+預(yù)防性回腸造口手術(shù)也非常成功，恢復(fù)非常順利，術(shù)后標(biāo)本切緣陰性，淋巴結(jié)也未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。

李先生懸著幾個(gè)月的心終于慢慢放下，就等著3個(gè)月后將臨時(shí)造瘺的回腸還納，回歸到正常的工作和生活。

“醫(yī)生，帶著糞袋對(duì)我的生活工作影響太大了，我天天盼著做還納手術(shù)呢！”每次返院復(fù)查，李先生都要詢問(wèn)還納手術(shù)什么時(shí)候可以安排。

什么是還納手術(shù)？

在直腸癌的超低位保肛手術(shù)中，為了預(yù)防吻合口瘺等并發(fā)癥，外科醫(yī)生通常會(huì)行保護(hù)性的回腸造口，將回腸的末端從右下腹提出腹壁進(jìn)行造口，術(shù)后大便從回腸直接排入糞袋中，曠置的大腸得以“休養(yǎng)生息”，有利于直腸吻合口的愈合。在手術(shù)后2-3個(gè)月，確定直腸的吻合口已經(jīng)完全愈合，沒(méi)有瘺口沒(méi)有狹窄，就可以將回腸的造口還納，將回腸縫合重新放入腹腔內(nèi)。

可是，命運(yùn)對(duì)李先生似乎又開(kāi)了個(gè)不小的玩笑。在術(shù)后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，李先生的直腸吻合口出現(xiàn)了完全的閉鎖。

什么情況下會(huì)出現(xiàn)閉鎖？幾率有多大？

手術(shù)后，吻合口由于血運(yùn)不良、張力過(guò)高或術(shù)前接受過(guò)放化療等原因，而出現(xiàn)吻合口組織的炎癥反應(yīng)及過(guò)度的瘢痕組織增生，最終導(dǎo)致吻合口狹窄，甚至閉鎖。

隨著診療技術(shù)的發(fā)展，直腸癌的保肛率不斷提高，吻合口狹窄乃至閉鎖的發(fā)生率也隨之升高，有文獻(xiàn)報(bào)道，狹窄的發(fā)生率在2.5%~19%。

李先生的吻合口現(xiàn)在不僅是狹窄，完全閉鎖的吻合口使得原本通暢的腸道成了一個(gè)盲端，還納后大便是無(wú)法經(jīng)過(guò)直腸再由肛門排出的，造成嚴(yán)重的腸梗阻。這意味著李先生的回腸造瘺還納計(jì)劃不得不暫時(shí)擱置。

完全閉鎖的吻合口

而由于直腸癌根治術(shù)做的是低位吻合，再次通過(guò)外科手術(shù)重新吻合的話，不僅手術(shù)難度大，且依然有吻合口再次閉鎖的可能。

如果無(wú)法解決目前吻合口閉鎖的問(wèn)題，李先生甚至需要終生攜帶糞袋。

雙管齊下！中腫專家兵出奇招

于是，林俊忠主任醫(yī)師聯(lián)系了內(nèi)鏡科主任黎建軍主任醫(yī)師，希望能通過(guò)內(nèi)鏡下的方式來(lái)解決問(wèn)題。

在仔細(xì)詢問(wèn)患者病史，研究病例資料后，黎建軍主任醫(yī)師再次對(duì)李先生進(jìn)行了結(jié)直腸鏡檢查。

檢查發(fā)現(xiàn)，李先生的直腸吻合口的確呈完全閉鎖的狀態(tài)，這種情況下，導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)吻合口，所以根本無(wú)法按照常規(guī)吻合口擴(kuò)張的方法進(jìn)行治療；而盲目切開(kāi)閉鎖的盲端，則可能造成出血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

如何才能最大程度得降低切開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)，避免二次外科手術(shù)，讓患者獲得較高的生活質(zhì)量呢？

面對(duì)這一棘手的問(wèn)題，內(nèi)鏡科團(tuán)隊(duì)兵出奇招，想到既然內(nèi)鏡可以聯(lián)合腹腔鏡，為何不能嘗試使用雙內(nèi)鏡的聯(lián)合呢？分別從口側(cè)和肛側(cè)進(jìn)鏡，對(duì)側(cè)的內(nèi)鏡頭端的燈光可以作為切開(kāi)方向的指引。

常規(guī)情況下，一間診室只有一臺(tái)內(nèi)鏡主機(jī)，只能供一條內(nèi)鏡使用。好在內(nèi)鏡科配備有移動(dòng)工作站，另外一條內(nèi)鏡也可以使用了。于是，雙內(nèi)鏡聯(lián)合吻合口閉鎖再通手術(shù)得以順利開(kāi)展。

多學(xué)科協(xié)作，打贏肛門“保衛(wèi)戰(zhàn)”

在充分向患者及家屬交待各項(xiàng)須知后，一場(chǎng)肛門“保衛(wèi)戰(zhàn)”緊張而有序地打響了！

患者在麻醉狀態(tài)下，黎建軍主任醫(yī)師、羅廣裕副主任醫(yī)師一起開(kāi)始了手術(shù)，他們一人用腸鏡從造瘺口向肛側(cè)進(jìn)鏡，另一人從肛門向口側(cè)進(jìn)鏡，抵達(dá)吻合口后兩側(cè)都可見(jiàn)疤痕導(dǎo)致的腸腔閉鎖。注射美藍(lán)溶液后未見(jiàn)流出，更是進(jìn)一步證實(shí)了閉鎖的事實(shí)。

手術(shù)緊張有序地進(jìn)行中

“就是這里！”憑著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及嫻熟的手術(shù)技巧，膽大心細(xì)的黎建軍主任醫(yī)師在吻合口口側(cè)疤痕處尋找到了最合適的位置。

小心翼翼的切開(kāi)第一刀后，黎建軍主任醫(yī)師看到了肛側(cè)內(nèi)鏡頭端的燈光。

對(duì)側(cè)內(nèi)鏡頭端的燈光指引（左）、閉鎖的吻合口再通后（右）

“小小的燈光像燈塔一樣指明了正確的方向?！卑凑者@個(gè)方向，黎建軍主任醫(yī)師進(jìn)一步對(duì)小切口進(jìn)行擴(kuò)大切開(kāi)，最后順利實(shí)行再通。

整個(gè)過(guò)程，創(chuàng)面無(wú)明顯出血，而手術(shù)麻醉團(tuán)隊(duì)的支持更是讓李先生的這場(chǎng)驚心動(dòng)魄的戰(zhàn)斗全程無(wú)痛進(jìn)行。

“太好了！在知道可能無(wú)法還納之后我都好幾天沒(méi)睡好了，沒(méi)想到今天下午睡了個(gè)好覺(jué)的同時(shí)也解決了我的大問(wèn)題！”在得知手術(shù)順利完成后，李先生和他家屬都萬(wàn)分激動(dòng)。

3周后，李先生如約返院復(fù)查，腸鏡的結(jié)果讓他如釋重負(fù)：直腸吻合口已經(jīng)愈合良好，暢通無(wú)阻，完全看不出曾經(jīng)閉鎖的影子。這次復(fù)查后李先生的還納手術(shù)即將提上日程?！胺浅８兄x中腫的各位專家教授，相信很快我就能恢復(fù)原來(lái)的工作生活中去了！”

恢復(fù)暢通的吻合口

急患者之所急，想患者之所想。除了治療腫瘤之外，如何提高患者的生活質(zhì)量也是腫瘤醫(yī)生的必修課。正是本著這樣的使命擔(dān)當(dāng)，在結(jié)直腸科、內(nèi)鏡科、手術(shù)麻醉科專家團(tuán)結(jié)的協(xié)作下，最終打贏了這場(chǎng)漂亮的肛門“保衛(wèi)戰(zhàn)”！