家庭醫(yī)生在線：靶向藥物對肺癌的治療效果好嗎？

馮起校主任：靶向治療是肺癌治療，這近十年來最大的一個進步，可以說是肺癌的生存率，預后明顯的提高，也是現(xiàn)在世界衛(wèi)生組織，特別我們國家，把肺癌已經(jīng)歸類到，慢病防治的范疇，也就是一個晚期肺癌。如果他有使用靶向藥，治療的一個適應癥，那么它的生存狀況，甚至比我們慢阻肺出現(xiàn)了呼吸衰竭，它的生存狀況還要好，比我們糖尿病出現(xiàn)了糖尿病腎病，它的生存狀況還要好，比我們高血壓出現(xiàn)了高血壓心臟病，它的生存狀況還要好。所以一個肺癌病人，特別一個晚期肺癌病人，我們完全沒必要的談癌就喪失信心，就有一種放棄的念頭，現(xiàn)在不一樣了，肺癌治療的手段非常豐富，而且非小細胞肺癌，使用我們靶向治療的幾率超過50%，也就是有一半以上的人，有機會用到靶向藥。一旦有機會用到靶向藥，那它的五年生存率超過50%，同時這些靶向藥現(xiàn)在已經(jīng)進入到，我們的社保合作醫(yī)療，也就說可以報銷，而且這些藥現(xiàn)在很多，我們已經(jīng)國產(chǎn)化了價格并不高，得來也是相對比較容易的。這個靶向藥治療，最主要的目前出現(xiàn)的一個問題，就是耐藥和治療其他腫瘤一樣，治療一段時間就會出現(xiàn)耐藥。出現(xiàn)耐藥以后怎么辦？這實際上就是我們腫瘤，最難搞的一個原因，就是腫瘤的異質(zhì)性，這就是腫瘤的發(fā)展的，驅(qū)動基因相對比較多，往往不是一種基因引起肺癌的，往往這個基因往往有很多種基因，這時候一旦要出現(xiàn)耐藥，我們要進行二次活檢，也就是說搞清楚這個疾病，肺癌是不是會轉(zhuǎn)變成另一種肺癌了，你比如腺癌它可以變成磷腺癌，腺癌它可以變成小細胞肺癌等等，它像肺癌的類型中間也可以變化，類型如果沒有變化，那么第一次我們檢測到了它的，易感基因機可能是EGFR，我們第二次檢測到的基因，可能是一個奧克突變，總而言之如果要出現(xiàn)了耐藥，那我們要進行重新，做一個基因的檢測，而隨著新的靶點，那么尋找新的針對性的一些治療藥物。那么我們現(xiàn)在最常用的，我們的靶向藥是針對EGFR的一個靶向藥，它往往現(xiàn)在我們?nèi)藶榈?，把它分為三代，就是一代、二代、三代。一代里邊，我們主要是吉非替??？颂婺?厄洛替尼，就是我們平時經(jīng)常有國產(chǎn)有進口，二代里邊最主要的就是阿法替尼，三代里邊就是奧西替尼，我說的是五種藥，我們的市場上都有。而且這五種藥都可以報銷，也就是說你對這種藥耐藥了以后，你可能對另一種藥是敏感的，你只要做基因檢測，你對這五種藥都耐藥了。那么還可以有一些，其他的一些治療用藥，我們現(xiàn)在在臨床上，已經(jīng)明確研究清楚，肺癌有八個驅(qū)動基因，也就是八個敏感的靶點，而且有不同針對性的藥，所以大家完全沒有必要，一看靶向藥耐藥了就放棄了，或者失去信心了。實際上我們還有其他的靶點，有其他的替代產(chǎn)品都可以用得上。

家庭醫(yī)生在線：免疫治療在肺癌的治療起到怎樣的作用？

馮起校主任：免疫治療實際上被認為是，進行肺癌或者其他腫瘤，根治性治療的最有效的措施，大家都知道，我們?nèi)梭w為什么會得腫瘤，最主要的一個原因，就是免疫功能降低了。而免疫治療它針對的就是，增強我們的免疫功能，提高我們?nèi)梭w里邊血液里邊，T淋巴細胞它的殺傷和吞噬作用的，這些細胞的功能，所以免疫治療，很可能會變成我們治愈癌癥，最有效的一個治療措施，現(xiàn)在在我們社會上，現(xiàn)在我們醫(yī)院里邊，最常用的免疫治療，我們叫做就是PD-1拮抗劑，或者PDL-11拮抗劑，這么一種治療藥物，那么它治療也是要測一些靶點的，到底就是藥物療效怎么樣，要進行一些預測，到底對這種藥是否敏感，到底是用了會不會獲益，所以我們要做一些PDL-1表達的，一個免疫組化的測定。另外一個現(xiàn)在還有測定一些，你比如EGFR有沒有突變，如果有突變說明，它用PD-1拮抗劑療效不好。如果說沒有突變療效就好，總而言之要做很多靶點的監(jiān)測，同時預測，我們用PD1或者PD-L1拮抗劑療效，到底好不好，舉一個例子，如果我們不進行選擇性的，來給我們的非小細胞肺癌病人，來用免疫治療。那么它實際上，大組樣本的總體有效率是20%左右，那就有效率不高，所以我們完全，我們必須要進行一些，勢人群的一個篩選，如果我們篩選出來這個人群是，對這個藥是敏感的，你比如說我們現(xiàn)在臨床上，最常用的就是帕姆單抗，或者納武單抗這兩種藥。那一般怎么用？由于這個藥比較貴，我們一般前幾個周期，往往是三個禮拜用一次，用三次以后三個月用一次，如果效果比較好，那我們根據(jù)我們的經(jīng)濟狀況家庭背景，我們可以用很長的一段時間。用的時間越長，它的預后越好，由于這個藥，用了以后起效比較慢，大概起效的時間是，2到4個月才見效，所以說你不能一用完這個藥，你過一個月一復查，發(fā)現(xiàn)病變沒有縮小，你就認為它無效措施，甚至你說病變稍微增大了，你認為它是沒有療效也是錯，因為這個免疫治療，它動員了我們機體里邊的T淋巴細胞，向腫瘤這個占位病變里邊去聚攏，所以往往用了這個藥以后，在短期內(nèi)腫瘤甚至會輕微的增大，如果這時候，病人一般狀況可以，沒有出現(xiàn)什么特殊的。一些臨床表現(xiàn)，那我們繼續(xù)使用，繼續(xù)觀察，如果我們觀察了四個月了，那么這時候，我們就可以明確的，來告訴到底有沒有效果，如果有效那我們就繼續(xù)使用，每三個月一次繼續(xù)使用，那么到底用多長時間，由于這個藥相對比較貴，目前還沒有進入社保，所以我們一般，這個藥現(xiàn)在用的時間，大部分是用兩年，但是根據(jù)它的作用原理來講，你用的時間越長用的次數(shù)越多，應該療效越好，但是由于我們往往經(jīng)濟問題，我們見效以后我們想停一停也可以，停了以后這個藥還有個特點，它一旦見效以后，它的療效維持時間很長，可以長到一年 兩年 五年，甚至報道有些十年還有療效。所以這個藥實際上，你要有個耐心，同時你要會判斷，它到底是不是有效，那么根據(jù)經(jīng)濟狀況，我們可以選用，我們使用多少次，選用多長時間都是可以的，還有一個特點 這個免疫治療，還可以和其它治療，進行聯(lián)合使用藥物，你比如和化療的聯(lián)合，就是非常常見的。你比如說，和血管內(nèi)皮生長因子的的聯(lián)合，就是非常提倡的，目前和我們每個靶點的，靶向藥的聯(lián)合治療，目前還是不太提倡的，因為我剛才說了如果有是一個，可以用靶向藥治療的這一部分人群，往往用免疫治療療效不好。