當(dāng)代國(guó)內(nèi)外剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀

　　近20年來(lái)世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率的急劇上升趨勢(shì)，已引起國(guó)內(nèi)外產(chǎn)科專家深切憂慮。請(qǐng)看一組數(shù)字：美國(guó)在20世紀(jì)70年代初剖宮率為5.5％，到80年代末約為25％，幾乎為70年代的5倍；英國(guó)的剖宮產(chǎn)率20世紀(jì)60年代初是6％～8％，到90年代末，剖宮產(chǎn)率超過(guò)20％的產(chǎn)科機(jī)構(gòu)約占41％；公認(rèn)巴西有世界上最高的剖宮產(chǎn)率，1994年高至50.8％，加以控制后的1996年仍在36.4％。

　　國(guó)外剖宮產(chǎn)率迅速上升的階段是在20世紀(jì)70年代后，從90年代開(kāi)始有所下降，上升趨勢(shì)大約持續(xù)了20年。但也有少數(shù)國(guó)家剖宮產(chǎn)率保持低水平，如南非20年間保持在13％左右，約旦僅為8.4％（1995年），日本則由于強(qiáng)調(diào)做好臨產(chǎn)陪伴，一般不超過(guò)5％～8％。美國(guó)在1997年降到了20.5％。

　　世界衛(wèi)生組織（WHO）在20世紀(jì)80年代即提出了把剖宮產(chǎn)率降到15％以下的目標(biāo)。目前發(fā)達(dá)國(guó)家的剖宮產(chǎn)率已基本穩(wěn)定于5％～20％。我國(guó)與國(guó)外的變化模式相似：20世紀(jì)50年代剖宮產(chǎn)率僅為3％～5％，70年代以前僅為5％～10％，80年代以后快速上升至30％以上，甚至超過(guò)了40％。當(dāng)前國(guó)內(nèi)大部分城市醫(yī)院剖宮產(chǎn)率在40％以上，少數(shù)已超過(guò)60％，某些醫(yī)院已上升至70％以上，個(gè)別醫(yī)院甚至達(dá)到驚人的100％。在2000年“全國(guó)婦產(chǎn)科第11屆專題會(huì)議”上，報(bào)道全國(guó)多數(shù)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率均保持在50％以上，目前仍在普遍、持續(xù)上升，其特點(diǎn)是：大城市大于中城市，中城市大于小城市；城市大于農(nóng)村；高收入者大于低收入者。

　　更為令人擔(dān)憂的是：在大城市醫(yī)院設(shè)法控制剖宮產(chǎn)率的同時(shí)，廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卻在熱衷于開(kāi)展剖宮產(chǎn)術(shù)。在2002年“國(guó)際圍生與助產(chǎn)學(xué)術(shù)會(huì)議”上，專門研究中國(guó)剖宮產(chǎn)率的前WHO官員、英國(guó)產(chǎn)科專家MichelOdent在大會(huì)上直言：在中國(guó)每年至少有100萬(wàn)～150萬(wàn)的剖宮產(chǎn)術(shù)是不應(yīng)該做的。尤其值得廣大產(chǎn)科醫(yī)師思考的是：沒(méi)有任何指征的剖宮產(chǎn)，有時(shí)醫(yī)師不做還不行……為什么會(huì)是這樣？

　　我國(guó)異常增高的剖宮產(chǎn)率是怎么形成的

　　社會(huì)因素

   指產(chǎn)婦無(wú)任何手術(shù)指征，但拒絕陰道試產(chǎn)，入院后堅(jiān)決主動(dòng)要求行剖宮產(chǎn)術(shù)。這主要因產(chǎn)婦對(duì)分娩的恐懼和對(duì)剖宮產(chǎn)缺乏正確認(rèn)識(shí)。資料顯示，1994年因“社會(huì)因素”手術(shù)者北京為10.68％，上海為10.15％，重慶略低為7.45％，多與以下情況有關(guān)：

　?。?）獨(dú)生子女政策的實(shí)施，使產(chǎn)科醫(yī)師必須承擔(dān)其他科醫(yī)師所沒(méi)有的巨大社會(huì)壓力，往往只好順從產(chǎn)婦及家屬的意愿。

　　（2）優(yōu)生優(yōu)育的愿望，不僅要求圍生兒存活，還要保證其今后發(fā)育正常，所以產(chǎn)婦及家屬不愿讓胎兒有絲毫圍生期缺氧及產(chǎn)傷的風(fēng)險(xiǎn)。

　?。?）多年前的輿論導(dǎo)向宣傳，對(duì)人們產(chǎn)生了根深蒂固的印象，什么“剖宮產(chǎn)兒聰明”，“剖宮產(chǎn)后體形好”，以至于對(duì)剖宮產(chǎn)的利與弊根本聽(tīng)不進(jìn)去。

　?。?）法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)的提高與對(duì)分娩的高風(fēng)險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，兩者之間不相適應(yīng)；產(chǎn)科醫(yī)師的工作也缺乏有力的法律保護(hù)，常常處于被指責(zé)地位，被迫答應(yīng)手術(shù)而結(jié)束分娩。

　?。?）年輕產(chǎn)婦不愿忍受長(zhǎng)時(shí)間分娩過(guò)程中的疼痛，家屬也不愿意焦急等待，干脆拒絕陰道試產(chǎn)。再加上顧慮陰道試產(chǎn)失敗還要行剖宮產(chǎn)術(shù)，與其受“二茬罪”還不如直接手術(shù)完事。

　?。?）擔(dān)心經(jīng)過(guò)陰道分娩會(huì)使產(chǎn)道松弛影響日后的性生活和諧，又怕產(chǎn)道擠壓胎頭而影響新生兒將來(lái)的智力發(fā)育。

　　（8）滿足產(chǎn)婦及家屬對(duì)分娩時(shí)間的特殊要求，比如選擇“吉利數(shù)字”，“黃道吉日”作為分娩日……于是拉關(guān)系開(kāi)后門，甚至對(duì)產(chǎn)科醫(yī)師施加壓力。

　?。?）來(lái)自上級(jí)、朋友、熟人的“關(guān)照”，使得產(chǎn)科醫(yī)師不好直接交待容易發(fā)生的意外情況，再加上陰道分娩時(shí)間長(zhǎng)，可變因素多，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)大；而剖宮產(chǎn)由于手術(shù)時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)小，成就感又大，干脆“一刀切”解決問(wèn)題。

　　（10）剖宮產(chǎn)率的高低與居民平均收入成正比，認(rèn)為“花點(diǎn)錢就能解決一切”的思想也促使剖宮產(chǎn)率越來(lái)越高。

　　醫(yī)源因素

　?。?）“社會(huì)因素”導(dǎo)致了產(chǎn)科醫(yī)師掌握手術(shù)指征遠(yuǎn)遠(yuǎn)脫離了單純醫(yī)學(xué)指征的范圍，使剖宮產(chǎn)術(shù)成了所有手術(shù)中理由最多、受各種社會(huì)因素影響最嚴(yán)重的一種手術(shù)。

　?。?）產(chǎn)前教育和圍生保健的相對(duì)不足。孕婦中高齡比例不斷增加，多數(shù)孕婦選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。

　　（3）合理的剖宮產(chǎn)指征也在不斷增加。由于圍生醫(yī)學(xué)和分娩生理病理及麻醉醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展，使過(guò)去認(rèn)為是剖宮產(chǎn)禁忌的高危妊娠如先兆子癇、子癇、妊娠合并心臟病、糖尿病、腎病等，逐漸改用剖宮產(chǎn)來(lái)結(jié)束分娩，這確實(shí)降低了孕產(chǎn)婦及圍生兒的病死率。以往使用的高、中位產(chǎn)鉗已逐步被剖宮產(chǎn)術(shù)所代替；而臀位分娩后出頭困難之程度在分娩前難以做出準(zhǔn)確估計(jì)，而臀牽引術(shù)又易造成新生兒產(chǎn)傷，故臀位分娩基本上被剖宮產(chǎn)術(shù)所替代。

　?。?）胎心監(jiān)護(hù)儀的普及應(yīng)用使比例較高的假陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)一步增加了剖宮產(chǎn)率。由于胎心監(jiān)護(hù)儀存在著“過(guò)度診斷”問(wèn)題，所以單憑胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)的異常結(jié)果而行剖宮產(chǎn)尚待進(jìn)一步商榷。

　　（5）B超診斷為“臍繞頸”、“羊水過(guò)少”者紛紛要求剖宮產(chǎn)。而大量實(shí)踐證明，臍帶繞頸者只要有效臍帶大于30cm，經(jīng)陰道分娩仍是安全的。

　?。?）引產(chǎn)藥物不理想也直接增加了剖宮產(chǎn)率。引產(chǎn)的傳統(tǒng)作法是使用小劑量縮宮素靜脈滴注，而實(shí)際情況常是以“安全無(wú)效”的方法使用縮宮素，最后因無(wú)進(jìn)展而草草歸屬于“引產(chǎn)失敗”而行剖宮術(shù)。近年來(lái)醫(yī)療單位又使用米索前列醇引產(chǎn)，而較多醫(yī)療單位使用不規(guī)范，時(shí)有發(fā)生因?qū)m縮過(guò)強(qiáng)而出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫甚至出現(xiàn)子宮破裂，又緊急改行剖宮產(chǎn)術(shù)，由此又增加了剖宮產(chǎn)率。

　?。?）高齡初產(chǎn)者增多，要求剖宮產(chǎn)者也隨之增多。又鑒于年輕婦女婦科炎癥日益增多而導(dǎo)致不孕癥患者也增多，求助于“試管嬰兒”，由此因“珍貴兒”而行剖宮產(chǎn)者也隨之增多。而35歲以上產(chǎn)婦多數(shù)仍可經(jīng)陰道平安分娩，這需加強(qiáng)產(chǎn)前教育。

　?。?）年輕一代產(chǎn)科醫(yī)師由于處理難產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)不足及陰道助產(chǎn)能力下降也是剖宮產(chǎn)率增高的原因。近20年來(lái)中青年產(chǎn)科醫(yī)師剖宮產(chǎn)技術(shù)越來(lái)越熟練，相比之下親自觀察產(chǎn)程的機(jī)會(huì)卻越來(lái)越少，勢(shì)必造成產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)及處理難產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)越來(lái)越少，隨之帶來(lái)施行陰道助產(chǎn)的機(jī)會(huì)也越來(lái)越少。久而久之就把剖宮產(chǎn)術(shù)當(dāng)作處理一切困難情況的惟一“法寶”。這樣下去，勢(shì)必造成醫(yī)師一代比一代處理難產(chǎn)和陰道助產(chǎn)的能力會(huì)越來(lái)越低。

　　WHO提出剖宮產(chǎn)率不應(yīng)超過(guò)15%

　　發(fā)達(dá)國(guó)家剖宮產(chǎn)率急劇上升后，大約經(jīng)過(guò)10～15年便得到抑制，20年后剖宮產(chǎn)率便開(kāi)始明顯下降，WHO在20世紀(jì)80年代曾提出剖宮產(chǎn)率不應(yīng)超過(guò)15％的目標(biāo)。目前世界公認(rèn)，剖宮產(chǎn)率的高低是衡量一個(gè)國(guó)家和地區(qū)圍生水平、科技水平和人口素質(zhì)高低的重要指標(biāo)。在1989年召開(kāi)的“全國(guó)剖宮產(chǎn)學(xué)術(shù)研討會(huì)”上，與會(huì)專家考慮到我國(guó)初產(chǎn)婦比例占到80％～90％，第一胎產(chǎn)婦年齡又較大，認(rèn)為我國(guó)的剖宮產(chǎn)率掌握在10％～20％較為妥當(dāng)。以國(guó)外剖宮產(chǎn)率從上升到下降并趨于穩(wěn)定約需20年計(jì)算，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率已經(jīng)持續(xù)上升20多年了，目前還沒(méi)有見(jiàn)到抑制的勢(shì)頭，讓我們每個(gè)產(chǎn)科工作者去努力吧！